周末病例讨论 | 儿童锁骨骨折是否需要手术？

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大话骨科-周六病例讨论会

儿童锁骨骨折是否需要手术

特邀嘉宾

付喆：天津医院小儿骨科

关键词

锁骨骨折；保守治疗；手术治疗

病例详情

男 10 岁
主诉：

外伤后左肩部疼痛活动受限两小时。
现病史：

外伤后左肩部疼痛活动受限两小时入院。既往体健，查体，左肩部肿胀压痛，骨擦感，异常活动，左肩关节活动受限，左上肢皮肤感觉正常，末梢血运良好。

既往史、个人史、婚育史、家族史：无特殊。

X线检查

核心讨论问题

1、手术和保守治疗利弊

2、治疗方案选择需要考虑哪些因素

病例讨论

付喆：这是一例10岁的移位明显的锁骨骨折，治疗上目前还未形成共识。首先，我想问一下目前成人锁骨骨折的手术指证？

崔医生：开放性骨折，血管神经损伤，肩锁关节及胸锁关节附近骨折。

付喆：确实，没有涉及到骨折移位程度的内容。没有说完全移位的骨折就具有手术指证。

胡医生：合并血管、神经损伤的骨折；有喙锁韧带断裂的锁骨外端或外1/3移位骨折；骨折不连接。

付喆：目前的治疗倾向于对大龄儿童、骨发育成熟的移位明显的锁骨骨折给予良好的复位、稳定的内固定治疗，保守治疗畸形愈合常见，那么对于功能的影响如何，外观影响如何？

刘医生：现在成人锁骨骨折的还是倾向手术了，最近301创伤会上介绍的。

付喆：锁骨是膜内成骨，骨膜非常厚，所以小年龄的患儿尽管完全骨折，软组织套依然较完整，简单的八字绷带固定，愈合顺利，畸形也不会明显

余医生：青少年移位骨折可以小切口髓内钉，儿童一般保守，十岁左右酌情处理，倾向保守，对吗？付老师

付喆：有研究认为9岁以上就需要积极一些治疗。依然是由于骨发育越成熟，骨膜越薄

付喆：成人锁骨切开的时候骨膜是什么情况?

武医生：确实很薄的。甚至肉眼不可见。

付喆：据我所知，成人锁骨骨折治疗目前也存在不同的声音

刘医生：我以前问老师说是12岁以上要处理。

付喆：年龄只是一个考虑因素，不同的人群会得出不同的结果，体现了对解剖复位，完美康复的追求

刘医生：前臂吊带和锁骨带固定在小孩锁骨骨折保守治疗中可有差异？

付喆：保守治疗的标准方法还是八字绷带或者双圈绷带固定，保持双肩后伸，恢复锁骨长度。

付喆：我们来说一下保守治疗存在的问题？

崔医生：畸形愈合，不愈合，血管神经损伤。

付喆：对位欠佳，舒适度差，愈合慢

余医生：只要不是粉碎性骨折，大部分骨折端会逐渐改善对位，可能系外固定保护及疼痛保护所致。

付喆：锁骨的特殊位置，外固定是难以尽全功的

付喆：保守治疗的优点呢？

付喆：保守治疗愈合时间长于手术治疗，大约多5周，有统计学差异；舒适度上手术治疗要略好，无统计学差异；功能指数无统计学差异。JPO 2011年的一个调查研究，302名posna成员的结果表明治疗决策主要考虑患儿年龄、骨折严重程度两个因素，并且受到近年来成人锁骨骨折治疗的理念影响。但是即使是成人完全移位锁骨骨折治疗也存在争议。儿童锁骨骨折治疗更倾向于保守，但是对于青少年的治疗，也越来越倾向手术治疗。BMC杂志2015年报道的保守治疗结果中明确了锁骨短缩的问题（平均0.9cm，0-3cm），但是即使短缩2cm上肢功能仍不受影响。

胡医生：锁骨手术选什么麻醉？我们科一直都用局麻。

付喆：我们是高位颈丛。局麻小孩子有些会受不了。

付喆：手术治疗：愈合快、舒适、对位好，但是需要取出内固定，伴随手术风险。这也是我们要考虑的问题。在手术治疗方面弹性的和钢板治疗，目前的研究提示，从治疗结果上来说尚无明显的差异。 治疗过程我认为一是术者的技术，二是社会经济考虑。 总之，治疗方案要考虑骨折情况、年龄、骨骼发育程度、医生情况。

付喆：对于这一例，需要告知家属畸形愈合的可能，塑形可能不能完全。可能对外观和功能有影响。但不会太明显。家属和医生共同选择。

总结

1. 儿童锁骨骨折治疗更倾向于保守，但是对于青少年的治疗，也越来越倾向手术治疗。

2. 手术治疗：愈合快、舒适、对位好，但是需要取出内固定，伴随手术风险。保守治疗：对位欠佳，舒适度差，愈合慢，畸形愈合的可能，塑形可能不能完全。可能对外观和功能有影响。但不会太明显。

3. 治疗方案要考虑骨折情况、年龄、骨骼发育程度、医生情况。