获得性血友病甲的实验诊断、监测案例

用近期的一个案例探讨一下获得性血友病甲实验诊断、监测中的一些问题。

患者女，39岁，狼疮性肾炎病史，近期出现全身散在瘀斑，凝血常规检查示APTT单独显著延长：103秒（Ref 29~42秒），PT、TT、FIB均正常。

凝血因子检查：

外源凝血因子水平均正常。

內源凝血因子两个稀释度检测结果如下：

因子检测提示抑制效应，为排查狼疮抗凝物干扰，换用高磷脂浓度的APTT试剂定标、检测VIII因子，结果仍为1%；同时，狼疮抗凝物检测结果阴性。因此，本例考虑诊断为获得性血友病甲。

随后的FVIII抑制物测定结果为>200.0 BU/mL，提示存在高滴度VIII因子抗体。

本例同时送检了蛋白C（发色底物法）、蛋白S（凝固法）活性检测，其中蛋白S结果超出检测上限，表明凝固法的PS检测也可能受到FVIII抑制物干扰。在将标本稀释8倍检测后，得到蛋白S活性结果为168%，接近正常参考区间。

患者确诊后给予了一定量凝血酶原复合物、FFP输注治疗，再次送检凝血常规，APTT结果为105秒，比输注前还略延长，看起来APTT并不能有效反映获得性血友病替代治疗的效果。而高岭土激活的血栓弹力图试验未能得到血块曲线，组织因子激活（快速）血栓弹力图又完全正常。

因此我们采用稀释组织因子（1:5000）作为激活剂的血栓弹力图试验，可见治疗后的R值有所缩短，但尚未达到相应正常参考区间（<12min），提示需进一步替代治疗。

替代治疗前：

第一次替代治疗后：

总结：

获得性血友病甲的实验诊断需排除狼疮抗凝物的干扰，例如使用高磷脂浓度APTT试剂；
获得性血友病甲患者即使存在很高滴度因子抗体，也不一定能完全抑制FVIII活性，通常有高于遗传性血友病甲（伴抑制物产生）患者的剩余FVIII活性。因此抑制物滴度与临床出血严重程度相关性也较弱。
基于凝固法的其他凝血检测如蛋白S、蛋白C活性测定也可能受到因子抗体的影响，建议稀释检测或换用其他方法学检测以减少干扰。
稀释组织因子激活的TEG可能有助于获得性血友病的替代治疗监测，但尚需建立可靠的疗效评价阈值。

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