本文纲要
2022/11/05
1、怎么判定药物性肝损伤？
2、哪些药物会造成肝损伤？
3、出现药物性肝损伤如何处理？
4、中药会造成肝损伤还能吃吗？
5、日常护肝保肝小技巧
肝脏是我们人体最大的代谢器官，我们摄入的食物、药物都会在肝脏进行聚集、转化、代谢。“是药三分毒”，在某些特殊情况下，药物在“治病”的同时还存在“致病”的风险，其中药物性肝损伤是最常见的药物副作用之一。
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尤其是患者在进行抗肿瘤治疗的过程中需要长期用药，对肝脏的损伤可能性更大，也比较容易出现药物性肝损伤。
一
怎么判定药物性肝损伤？
药物性肝损伤（DILI）分为急性和慢性。急性DILI有潜伏期，潜伏期短的一天，长的数月。急性DILI通常没有什么特殊的症状，只表现为一些肝脏相关指标的升高。
部分患者会出现乏力、厌油、食欲减退和肝区胀痛等，但病情严重的可能会出现急性或亚急性肝衰竭。所以在乳腺癌抗肿瘤治疗中一定要按时复查肝功能！
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要知道自己是否存在肝损害，可以看这几个指标（参考值会因检验设备和检测方法的不同而不同）：
项目参考值
丙氨酸氨基转移酶（ALT）0-50U/L
谷草转氨酶（AST）0-50U/L（女性）
碱性磷脂酶（ALP）40-150U/L（女性）
谷氨酰转肽酶（GGT）0~50U/L
总胆红素（TBIL）2~20μmol/L
药物性肝损伤根据指标的高低有不同的分级。根据我国《药物性肝损伤诊治指南》划分：
分级标准
轻度清转氨酶和/或碱性磷酸酶呈可恢复性升高，但血清总胆红素＜2.5mg/dL，没有凝血障碍（INR＜1.5）。
中度血清转氨酶和/或碱性磷酸酶升高，伴有血清胆红素水平升高（TBIL≥2.5mg/dL），或无高胆红素血症但有凝血障碍（INR≥1.5）。
重度血清转氨酶和/或碱性磷酸酶水平升高，伴有血清胆红素水平升高（TBIL≥5mg/dL）和/或INR≥1.5，并因药物性肝损伤需要住院或导致住院时间延长。
急性肝衰竭血清转氨酶和/或碱性磷酸酶水平升高，伴有血清胆红素水平升高（TBIL≥10mg/dL或每日上升≥1mg/dL），INR≥2.0或凝血酶原活动度＜40%，并伴有一下情况之一者：腹水或肝性脑病；因药物性肝损伤引起的其他器官功能衰竭。
致命因药物性肝损伤导致病人死亡或需要肝移植
注：INR是国际标准化比值，这个指标的数值与取出人体的血液凝固时间有关，正常的INR应该在1.0左右。
但绝大多数患者出现肝损伤都为轻中型，预后良好，会慢慢恢复。
二
哪些药物会造成肝损伤？
防治的根源是了解可能的致病药物，目前已明确可以引起DILI的药物有1000多种。
由美国相关组织建立的数据库（https://livertox.nih.gov）实时更新临床DILI数据，是药物肝毒性检索的重要工具。
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下面为大家罗列一些常见的西药肝毒性药物：
抗生素类，如大环内酯类、四环素、氟喹诺酮类；
解热镇痛抗炎药，如扑热息痛；
抗结核药类，如异烟肼；
神经系统疾病治疗药，如卡马西平、氯丙嗪等；
麻醉药，如氟烷；
消化系统疾病治疗药，如西米替丁；
激素类药物，如口服避孕药；
抗心绞痛药；
抗肿瘤药，如乳腺癌化疗药：烷化剂、铂类（顺铂）、长春碱类、紫杉类；内分泌药（他莫昔芬、来曲唑、阿那曲唑、依西美坦等）。
目前关于中药肝毒性常用中药有[1]：
黄药子、菊三七、苍耳子、何首乌、雷公藤、苍术、天花粉、桑寄生、贯众蒲黄、麻黄、柴胡、番泻叶、蜈蚣、合欢皮、丁香，川楝子、鸦胆子、冬青、蓖麻子、黎芦、丹参、罂粟、桑寄生、姜半夏、泽泻、大黄虎杖、贯众、艾叶、千里光、朱砂、斑蝥、穿山甲、黄芩、缬草、乌头、白果等及含有以上成分的中药复方制剂如壮骨关节丸、小柴胡汤、复方青黛胶囊（丸）、克银丸、消银片（丸）、消核片等。
这些药物所含有的含萜类化合物或含生物碱类或含蒽醌类化合物，均不同程度的具有一定肝毒性，如果使用不当极有可能导致肝损伤。
三
出现药物性肝损伤如何处理？
出现药物性肝损伤，首先要去除“病因”，也就是停药处理，如果有可以替代的药物，也可以选择换药。
1、停药处理
发现药物性肝损伤后，及时停止使用造成肝损伤的药物是最重要的治疗策略。
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停药标准：可参考美国食品药品监督管理局的药物临床试验中出现 DILI 停药原则。
停药原则
① 血清谷丙转氨酶（ALT）或天门冬氨酸氨基转移酶（AST）＞8 ULN；
③ ALT 或 AST＞５ULN，持续２周；
② ALT 或 AST＞３ULN，且总胆红素＞２ULN或 INR ＞1.5；
④ ALT 或 AST＞３ULN，伴逐渐加重的疲劳、恶心、呕吐、右上腹疼痛或压痛、发热、皮疹和（或）嗜酸性粒细胞增多（＞５％）。
停用了药物后，有95%的患者肝损伤会自行改善，甚至痊愈，只有少数患者会发展成慢性肝损伤，极少数进展为急性/亚急性肝衰竭。
问
治疗期间停药会影响疗效吗？
出现药物性肝损，当然首先是要停止用药，以防肝损进一步进展。一般短期内的停药都不会造成太大的影响。
根据《中国抗癌协会乳腺癌针织指南与规范（2022年精要版）》推荐的治疗延期原则：
2、药物治疗
根据肝损伤的临床类型选用适当的药物治疗[2]：
① 轻-中度肝细胞损伤型和混合型DILI，可选择水飞蓟素、甘草酸制剂和双环醇等。
② 胆汁淤积型DILI可选用熊去氧胆酸或腺苷蛋氨酸治疗。
③ 加用N-乙酰半胱氨酸治疗早期肝衰竭，尤其是对乙酰氨基酚导致的患者，可改善DILI的肝脏生化和功能。
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④ 2014年9月，国家食品药品监督管理总局批准异甘草酸镁可用于治疗ALT明显升高的急性肝细胞损伤型或混合型DILI。
⑤ 糖皮质激素对DILI的疗效目前尚缺乏充分证据，选择时需慎用。
对于伴有肝性脑病和严重凝血功能障碍，以及失代偿性肝硬化的急性/亚急性肝衰竭患者，应考虑肝移植。
目前不推荐２种以上保肝抗炎药物联合应用，也不推荐预防性用药以减少DILI 的发生。
对于已进展为肝硬化的患者，其预后需根据是否出现肝功能失代偿情况而定，并且需通过影像学监测是否会发生肝细胞癌。
四
中药会造成肝损伤还能吃吗？
中药会造成肝损伤，那治疗期间还可以吃中药吗？会不会雪上加霜？
我们常说“不谈剂量都是耍流氓”，一个成年人需要一次性服用数斤或者数月量的中药才会造成肝脏受损。
有些西药，比如化疗用的紫杉醇，提取1克紫杉醇需要消耗10千克树皮，大概要砍伐3棵成年的太平洋紫杉树。
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而日常我们的中药都是几两几克，并且也是分批次服用。况且目前,我国药典中对中药的常用量有所规定。
也就是说, 只要掌握好中药服用剂量和时间, 一定程度上就可以防止肝损伤。
如何降低服用中药的肝毒性风险?
预防服用中药导致肝脏受损的最好的办法就是在正规中医院/科室就诊、遵医嘱服药，尽可能不选用肝毒性中药,若必须服用时，需定期监测肝功能。
切忌盲目滥用中药, 用一些所谓的偏方、秘方,特别是含有毒性中药的方子,其中药材用量也都是没有经过科学配比，一旦误服,悔之晚矣!
五
日常护肝保肝小技巧
患有药物性肝损伤者不用特别忌口，应进食清淡、易消化、多样化食物。平时也可以注意一些养肝护肝小技巧。
1、起居规律
根据中医理论，晚上11点前睡觉有利于肝胆功能的修复，晚上11点到凌晨3点是肝脏自我修复、新陈代谢的时间，各个脏腑的血流都经过肝，肝胆在此刻发挥的解毒作用达到最高峰。因此，养成规律作息的习惯，保证充足的休息，尽量避免熬夜，是护肝的第一步。
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2、排解压抑情绪
长时间抑郁和“怒火攻心”，会导致人体的气郁和气机逆乱，甚至伤气动血，损害肝之根本。 因此，学会释放不良情绪，避免急躁易怒的情绪，更有利于对肝脏的养护。
3、饮食调理
适量的酸味可以助肝气，易动怒的人可以适当选用带苦味的食物，比如苦丁茶、杏仁、苦菜等，如果常有手脚心发热、口干咽燥的肝阴虚症状则可多食用鱼汤、甲鱼汤等滋补养阴的食物。
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也可多进食新鲜的蔬菜水果，补充维生素C，如南瓜、胡萝卜、菠菜、海藻、黄瓜、西红柿、苹果、葡萄等。不要乱用滥用药物，尤其各种保健品。戒掉酒及含酒精饮料。
4、拍打肩、腿
双手握拳上下敲打大腿内侧（肝经）、外侧（胆经）5分钟，两腿交替；两脚分开站立，双目平视，双手自然下垂，双肩从前向后、从后向前各转10圈，再上下抖动10次，出现酸胀感为度，可以帮助养肝血、清肝火，防治失眠多梦、烦热、头晕目眩等不适。
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参考资料：
1、吴豪,钟荣玲,夏智,黄厚才,仲青香,封亮,宋捷,贾晓斌.潜在肝毒性中药的成分研究进展[J].中国中药杂志,2016,41(17):3209-3217.2、胡江峰、陆伦根，药物性肝损伤的规范化诊治策略[J].中华医学信息导报.2021.36(19).3、胡琴, 刘维, 邵宏, 药物性肝损伤的药物治疗研究进展[J].中国临床药理学与治疗学, 2016. 21: p231-236.4、方凯，许健，徐可，詹月萍.化疗药物致肝损伤的作用机制[J].临床肝胆病杂志.2020，36(3).
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