医改参阅
第77期
镇江市深化医药卫生体制改革联席会议办公室编印 2013年10月9日
福建省三明市公立医院综合改革考察报告
为学习借鉴国内兄弟城市医改做法和经验，2013年9月16-18日，市政府副秘书长、卫生局局长林枫随原卫生部部长高强、北京大学医改考察组一行赴福建省三明市考察调研公立医院综合改革工作。在三明期间，听取了三明市做法工作介绍，与政府相关部门、医疗机构负责人进行了座谈。现将三明市公立医院综合改革情况汇报如下：
三明市是福建省西北部山区的地级市，所辖12个县（市、区），人口273万。2012年以来，三明市大力推进公立医院改革工作。其改革思路主要包括三个方面，一是改革的原则，即兼顾确保医保基金安全、提高医疗资源效率、留住卫生人才与患者，既缓解百姓看病贵、看病难问题，又不明显增加财政负担。二是改革的主要目标，即“公立医院回归到公益性质、医生回归到看病的角色、药品回归到治病的功能”。三是改革的基本手段，即“公立医疗机构硬件投入依靠政府、软件和日常管理依靠医院自身、降低医疗成本和提高运行效率依靠体制机制创新”。其改革主要内容如下。
1．取消所有公立医院药品（器械、耗材）加成。从
2．推进公立医院药品招标采购改革。一是规范药品和耗材采购行为。按照“用为而购、去除灰色、价格真实”的原则，严格实行“一品两规”、“两票制”和“药品采购院长负责制”，根据各家医院上报需用药品品种的通用名确定药品采购目录，共1565个品种，其中非基药996种，基药520种569个品规，个别病种需用药超出采购目录的，实行备案采购。二是实行药品价格调节机制。药品价格随市场行情不定期进行调整，如有价格更合理的企业，将适时对供货企业进行调整，允许医疗机构自行采购低于统一购价10%的药品。三是实施重点药品监控。把福建省第八批药品集中采购中标药品目录中的129个品规（主要是辅助性、营养性、高回扣药品），列为全市第一批重点跟踪监控品规（厂家）目录。要求使用监控目录内的药品的医疗机构必须执行采购备案制（院长审批、开具处方医生、采购数量等情况）并报送市药品采购办。四是建立企业黑名单制度。对被发现有回扣品种的药品生产企业，取消该生产企业所有药品在三明市公立医疗机构的供货资格。对为该品种承担配送任务的经营企业，所有医保定点医疗机构停止向该经营企业进货1至3年，从源头上遏制药品生产企业向医务人员行贿行为的发生。
3．加强对公立医院的管理和监督。一是明确政府对医院的投入。明确各级政府承担提供公共卫生和基本医疗卫生的责任。按照“硬件投入靠政府，运行管理靠医院”原则，要求“各县（市、区）政府负责公立医疗机构及基层医疗机构基础建设和大型设备购置”，并逐步化解2011年以前公立医院的基本建设债务和大型医用设备购置债务。二是控制医生“大处方”。严格控制人均次门诊费用和住院患者医药费用，分别对不同等级的医院门诊平均人均次费用和平均每一出院者医药费用进行了控制。严格控制医师处方权限，明确普通门诊一次处方的限量，防止医生为拿回扣而开大处方。三是控制“大检查”。要求二级以上医院大型设备检查阳性率控制在70%以上，三级医院控制在75%以上，三级医院全年大型医疗设备检查费用占医疗总费用控制在5.5%以内，二级医院控制在3.5%以内。
4．加强政府对公立医院的绩效考核。一是实行院长年薪制。在全市22家县级以上医院实行院长年薪制，由财政全额支付院长年薪，院长年薪和考核结果挂钩。二是强化对院长的考评。对院长工作的评价，专门建立了一套包括5大类34项指标的考评体系，采取定性与定量、年度与日常考核相结合方式，从医院服务评价、办医方向、平安建设、医院管理、医院发展等方面对院长进行全面考核，引导医院提供合理医疗服务。三是强化医院内部考核。核定的医生工资总额和医院的考核挂钩，总额与院长考核结果挂钩，使院长一人的考核责任变成全院员工的共同责任；分配和医生年度考核挂钩，对医生的考核依据医生对院长制定的医院内部运行细则的执行情况，形成政府激励院长，院长激励医生，各方利益一致。
5．加强医疗卫生人才队伍建设。为满足基层医疗机构的人才需求，三明市与厦门医学高等专科学校等院校合作，2013年定向为全市基层卫生院培养医学紧缺人才200人，学生在校学习期间，市财政全额支付每个学生每年学费6600元。由于信息闭塞，山区医院很难招到医生，沙县和福建省的医学院校合作，允许沙县医院带着编制去学校招聘。沙县政府还主动为引进的高技术医学人才解决住房问题，对服务满一定年限的医务人员奖励住房。
6．统筹推进基本医疗保障制度建设。一是统一三项医保经办管理部门。2013年6月，提出“整合市县两级三保基金管理机构”，成立市级统一管理的全市医疗保障基金管理中心，各县（市、区）相应成立分支机构，实行条管，中心隶属于市政府，暂由财政代管，由一个经办机构直接与医院发生医保结算关系。大大降低管理成本，提高协调管理效能。二是三个医保基金实行全市统筹。为了提高基金风险分担能力和抗风险能力，同时统一全市三项医保政策，从而为制定和实施统一的医院考核体系、考核指标，同步推进公立医院改革创造条件，2013年起，职工医保、城镇居民医保和新农合基金实行全市统筹，各类基金自求平衡、互不调剂。三是推进城乡居民基本医保一体化。自2013年6月起，将梅列区、三元区、沙县、大田县城镇居民医疗保险与新农合并轨整合。实行“六统一”，即统一参保范围，统一筹资方式和缴费标准，统一医疗“三目录”和补偿政策，统一基金管理，统一服务监管，统一信息管理。
二、三明市公立医院综合改革的主要成效
三明市公立医院综合改革正式启动以来半年左右的时间，预期的改革成效开始逐步显现，呈现了患者、医生、医院、医保和财政的多赢局面。
1．患者经济负担显著下降，次均医药费用增速放缓。首先，药品费用显著下降。县级以上公立医院药占比2013年上半年下降到30.78%。2012年在门诊人次增长11.64%、住院人次增长11.74%的情况下，药品收入下降7.53%；2013年上半年，在门诊人次增长5.6%，住院人次增长6.5%的情况下，药品收入下降了21.97%。其次，次均医药费用增速放缓。2012年二、三级医院人均门诊费用实际值分别比2011年下降3.14%和11.83%。县级以上医院2013年上半年次均门诊费用实际值比上年同期增长3.8%，出院者平均住院费用下降3.33%。2013年上半年住院病人实际报销比例平均为73.67%，同比上升7.2%，自付费用平均为1079元，同比降低283元。再次，“挂床”等现象得到有效控制。2012年三明市入院人次数同比2011年下降3.05%，出院人次数下降3.26%，医疗机构病床使用率下降2.04%。2013年 1-5月，全市22家县级以上医院住院率5.49%，同比下降0.01个百分点；全市乡镇卫生院住院率7.35%,同比下降3.76个百分点。
2．医院实际收入显著提高，医疗技术和设施显著改善。首先，由于调整医疗收费价格、增加医疗服务量、提高医疗服务水平等措施，增加了医疗机构的医务性收入，加上财政补贴的增加，医院总收入有所增加，尤其是医务性收入显著增加。2013年上半年，县及以上公立医院总收入（含财政补助）10.86亿元，同比增长8.91%；医药收入9.76亿元，同比增长6.55%；医务性收入5.76亿元，同比增长26.9%。其次，由于政府对公立医疗机构基础设施和大型设备购置的投入，明显改善了医疗技术和服务能力。2009-2012年间，与中央投资相配套的县级医疗机构建设项目共12个，新增面积173457平方米，新增床位835张，完成投资4.41亿元。截至2012年底，三明千人均床位数4.33张，高于全省平均水平3.86张。第三，医疗行为得到规范。改革后，通过指标控制与单病种付费，整个诊疗更加规范了，虽然刚开始的时候有些不适应，但逐渐是可以接受的。
3．财政负担没有显著加重，医保基金扭转了收不抵支。三明2009-2012年间的医疗卫生支出规模平均占到当年财政支出的8%-9%。相比之下，2013年初药品零差率、三保统一、院长医师年薪制改革以来，财政卫生支出力度并无额外增加。2013年上半年，财政预算内对医保与医院卫生院运营补贴为2.24亿元，同比增加7800万元。其中：新农合和城镇居民医保基金补贴1.16亿元；补贴乡镇卫生院1.12亿元、医院运行0.9亿元，同比增加0.74亿元。2012年底统筹基金由2011年出险8000多万元扭转为结余2632万元。2013年1-5月，全市39.8万职工基本医疗保险统筹基金结余3281.25万元。职工医保基金收不抵支的状况得到扭转，一方面是公立医院的费用增速放缓带的效果，外一方面也是因为医院的服务能力上升、医疗环境明显改善，市内县内就诊率提高的效果。目前三明市的县内就诊率达到95%。
三、三明市公立医院综合改革对我市的启示
三明市公立医院综合改革和我市公立医院改革试点工作有很多相似之处，既验证了我市公立医院改革的正确方向，也对我市今后改革提供了有益的启示。
1．进一步强化公立医院的监督和管理。完善对医疗集团、医院、科室、医务人员的层级绩效考核制度，加强绩效考核结果在政府财政投入、医保分配及院长年薪、聘用及医务人员奖金等方面的应用，稳步提高医务人员“阳光薪酬”，进一步调动各方面的积极性。强化对公立医院的规划建设、资产管理和财务收支预算监管。严格控制公立医院大检查、大处方、重复挂号等过度医疗行为。
2．进一步深化公立医院综合补偿机制。深化医药价格综合改革，加强对医药价格综合改革实施情况的监测，建立价格改革动态调整机制，进一步调整并理顺医药价格关系。加大财政对公立医院投入，落实规定财政政策，充分履行政府办医职责，积极探索化解二级以上公立医院历史债务。不断完善基本医疗保险结算指标体系，充分发挥医保结算激励约束机制。
3．进一步深化医疗药品招标采购改革。加强“阳光采购”，以医疗集团为单位，推进医疗机构药品集中集约经营管理，进一步降低药品加成；完善“阳光账户”，医疗单位将合同外相关资金汇入帐户并按规定返还，严禁科室、医务人员收受回扣；强化“阳光用药”，推广药品使用动态监测和超常预警、不良处方院内公示及点评制度，严禁医务人员收入与药品、检查、开单挂钩。
4．进一步加强医疗卫生人才队伍建设。医疗卫生人才队伍特别是基层医疗卫生人才队伍建设是影响我市卫生事业健康持续发展的关键因素，在加强重点医学人才队伍建设的同时，要创新编制使用、人才招聘和管理方式，着力建立基层医疗卫生机构引得进、留得下、用得上的用人机制。此外，可以探索与医学院校合作定向为全市基层医疗卫生机构培养医学紧缺人才的模式。
5．进一步完善基本医疗保障制度体系。积极探索基本医疗保险市级统筹，提高基本医疗保险基金抗风险能力和基本医疗保障能力。加快丹阳城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗保险并轨，全市加快统一政策、统一待遇、统一结算步伐。优化统账结合医疗保险结构，提升统筹基金能力。拓展个人账户功能，发挥健康促进作用。
本期编辑：蒋栋明 钱茜
报送：朱晓明市长，张洪水常务副市长，胡宗元副市长，林枫、徐海亮副秘书长，市医改联席会议成员单位，江苏康复、江滨医疗集团
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