Lisfranc 损伤指跖跗关节和楔间关节的骨质或韧带损伤，包括稳定损伤、部分扭伤、中足严重移位、不稳定骨折或骨折脱位。Lisfranc关节损伤漏诊并不少见，而首诊漏诊导致治疗的延误，促成了关节炎及关节畸形等不良预后，文献中报道Lisfranc关节损伤患者首诊行X线检查时，20%～50%的跖跗关节图像表现为正常。随着CT及MRI应用的推广，Lisfranc损伤的诊断率有所提高，本文将充分解读Lisfranc损伤的解剖和读片诊断知识，希望提高大家对该疾病的认识。
中足三柱理论于1986年由Myserson提出，
内侧柱：由第1跖骨与内侧楔骨及其间的关节组成，活动度介于中间柱和外侧柱之间；
中间柱：由第2、3跖骨和中间、外侧楔骨及其中间的关节组成，活动性最小；
外侧柱：第4、5跖骨与骰骨及其间的关节组成，活动性较大，对创伤后的不稳定性和耐受性较强。
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| 图1 中足三柱，内侧柱（红色）、中间柱（绿色）和外侧柱（蓝色）。 | 图2 足部正常前后位X片。Lisfranc关节是楔骨、内侧（C1）、中间（C2）和外侧（C3）以及长方体和跖骨（M1-M5）之间的关节；请注意，C2-M2 近端略微凹陷（箭头）。 |
内侧柱的运动在冠状面和矢状面内介于5°~10°之间，中柱仅表现出最小的运动，外侧柱在冠状面和矢状面内显示10°~20°的运动。由于两个原因，外侧柱的活动度具有临床意义：1）正是这种机动性使个人能够在不平坦的地面上进行活动；2）这种活动性被认为是可以容忍侧柱间的不稳定性而不发生有症状的侧柱关节炎的原因。
图3 冠状面足CT显示足弓的形状和楔形形状。
内侧和中间柱的刚度在临床上具有重要意义，因为它允许足在正常步态中有效地充当杠杆臂；它还在步态的足跟上升阶段承担最大的力。
复杂的韧带和关节囊可保持中足稳定性。韧带的过程、数量和插入有极大的可变性（图4）。MRI 可以在不同的扫描平面和脉冲序列直接展示韧带（图5、6）。韧带的结构基于它们的方向：横向、纵向或斜向，并且它们根据其位置具有不同的组成部分：背侧、骨间或足底。横韧带连接相邻的骨头：跗骨间骨、楔骨间骨和跖骨间骨。没有韧带连接第一和第二跖骨。纵韧带从跗骨延伸到跖骨。斜韧带连接相邻的射线；最重要的组成部分是从 C1 到 M2 的 Lisfranc 韧带复合体。
虽然Lisfranc韧带复合体由上述组成；它的主要稳定结构是适当命名的 Lisfranc 韧带。这个“Y”形骨间韧带是一种足底结构，从内侧楔骨的外侧延伸到第二跖骨基底的内侧。这条韧带的强度很大，其断裂将导致足内侧和中间柱的稳定性发生改变。
图 6 冠状面T2加权脂肪饱和图像很好地显示了骨间韧带（箭头）、背侧韧带（白色箭头）和 Lisfranc 韧带。
图 9 T1 加权快速自旋回声图像显示 Lisfranc 足底韧带的两个束（箭头），插入 M2 的深束和插入 M3 的浅束。
但是，如果患者在初始损伤后 6 周或更长时间首次出现疼痛，则可以认为损伤是慢性的，应推荐MRI。对于常规X片和CT正常但症状持续的患者，应推荐MRI来评估 Lisfranc 韧带以及TMT关节。如果任何步骤的任何异常放射学标准都满足，则诊断为不稳定的 Lisfranc 损伤。如果所有检查均为阴性，则可以诊断出中足扭伤或稳定的Lisfranc损伤。
临床高度怀疑为纯韧带Lisfranc损伤的患者的首选算法
图10 中足正常放射解剖的X片。（a）前后位平片显示正常跖骨线：第一跖骨线外侧和内侧至M1（绿色）; M2的第二行内侧边界应与C2的内侧边界（红色）对齐。M3的第三行侧边与C3的侧边对齐（蓝色）; M4的内侧边界与长方骨的外侧边界（粉红色）对齐M5的底座不应移位（蓝色箭头）。骨间隙应对称C1-C2，C1-M2和M1-M2。 （b）侧向负重片。请注意，跗跖关节背缘没有台阶（白色箭头）;距跖骨角度应<10°。C1的足底边缘（白线）应位于M5基底部的足底边缘的背侧。（c）斜位片是评估M3，M4与C3对齐以及长方体骨的最佳选择。M1内侧缘和C1内侧缘应平滑连续（绿线）; C2-M2和C3-M3（蓝线和红线）的横向边缘也应对齐。第四和第五跖骨与长方骨（黄线）相连。
常规X片常用测量技术的总结如图11和图12所示。通过传统射线照相评估 Lisfranc 的最常用技术可以通过关节对齐或距离测量进行分类。虽然每个切面都应检查 TMT 关节的对齐情况，但 AP 切面中第二跖骨内侧缘和楔骨中间的对齐情况是最稳定和常用的参数。
图11 使用平片评估 Lisfranc 关节的常用测量方法
图12 使用平片评估 Lisfranc 关节的三种最常用的测量方法（a、c、e）。a：测量第一和第二跖骨之间的距离（M1-M2 距离）。b：急性 Lisfranc损伤患者。c：测量内侧楔骨和中间楔骨之间的距离（C1-C2 距离）。d：急性 Lisfranc损伤患者。e：测量内侧楔骨和第二跖骨之间的距离（C1-M2 距离）。f：急性 Lisfranc 损伤患者。g：Lisfranc 韧带撕脱骨折，称为“斑点征”。h：在一名 36 岁的急性 Lisfranc 损伤患者中观察到明显的斑点征。
通常测量三个距离来评估 Lisfranc 关节，其在正常足中的测量值如下：
M1-M2距离、非负重X片：1.3~2.6mm；负重增大到2.9mm。
M1-M2 距离在非负重和负重条件下分别为4.1和5.0mm。
C1-M2 距离非负重条件下长度应<2mm，负重条件下可增加至3.5 mm。
因此，如果满足下述条件之一怀疑 Lisfranc 损伤：
(1) 非负重条件下 M1-M2 距离>4 mm，负重条件下> 5 mm，或相对于对侧正常侧的差异> 1 mm；
(2) C1-M2距离在非负重状态下>3mm，在负重状态下>mm，与对侧正常侧相差>1mm。
CT研究最常通过标准视图(冠状位、矢状位和轴向位)评估跖骨边缘与相邻跗骨之间的排列(图13)，斜轴位(平行于足背)的可清楚地显示了TMT关节对齐。有研究报道了所有跖骨和/或跗骨共存骨折的发生率，包括Lisfranc关节撕脱骨折(通常称为斑点征)(图13)。跖骨骨折和跗骨骨折分别以第二跖骨和长方体骨折最为常见。
图13 11 岁女孩急性 Lisfranc 损伤的病例。a：具有C1-M2 距离和 C1-C2 距离增加的AP位X片（粗白色箭头）。b：轴向和c：冠状位 CT 图像显示跗跖骨排列不正（粗白色箭头）。d：撕脱伤引起的 Lisfranc 间隔内有小骨性斑点的冠状位 CT 成像（细白箭头）
直接评估Lisfranc韧带损伤，特别是在慢性或不完全损伤时，最好采用MRI，而不是传统的x线摄影、超声或CT。然而，当临床高度怀疑不完全或慢性 Lisfranc 损伤，仅当放射学结果正常时才推荐MRI。尽管具有高灵敏度和特异性，但与传统的 X 片、超声和CT相比，MRI 有一些显着的缺点：1）MRI相对昂贵且不总是容易得到；2）解释错误可能导致对 Lisfranc 损伤严重程度的高估或低估；3）不能在负重条件下进行MRI。
MRI应在矢状面、长轴面（沿跖骨轴）和斜冠状面（垂直于 C1）中进行，以显示韧带复合体（图14）。建议使用 T1 加权和液体敏感序列（T2 加权或脂肪抑制质子加权或短时间反转恢复序列）。3D-SPACE序列可以为多平面重建提供薄片，有研究发现3D-SPACE序列比常规3个正交的脂肪抑制质子加权序列可更好地评估Lisfranc损伤。虽然隐匿性骨折可以通过MR检测到并且可能会显示出细微的韧带损伤，但它不会改变复杂骨折的管理。
图14 矢状面图像的 MRI 扫描。轴向平面跟随跖骨的长轴。冠状面稍倾斜，垂直于C1。
MR 对于低能量 Lisfranc 损伤的诊断和处理非常重要，建议在第一柱和第二楔骨之间的分离很小，或在正常 X 光片的情况下临床高度怀疑 Lisfranc 损伤时使用。MR 显示 Lisfranc 韧带的明显背侧和足底束，可诊断部分或完全撕裂（图15）。通常韧带完全撕裂与 C1-C2、C1-M2 > 2 mm 的扩张有关。部分撕裂的处理仍有待确定。小的 Lisfranc韧带撕裂可能很隐匿，偶尔韧带可以拉伸（拉长）但不会撕裂。韧带周围液体的存在应引起对 Lisfranc 损伤的怀疑，特别是如果韧带插入部位存在相关的骨髓水肿、挫伤或骨折。在慢性期，由于纤维化愈合反应（图16），受伤韧带可能存在不规则性和信号异质性，因此诊断更加困难。
图15 Lisfranc 细微损伤。（a, b）T2加权脂肪饱和图像显示 Lisfranc 韧带（箭头）和足底韧带浅层（星号）的伸长和软组织水肿，伴有骨髓水肿和小的未移位M3 底部骨折（箭头）。
图16 外伤后 3 年慢性 Lisfranc 韧带断裂的横向T2加权脂肪饱和图像图像。韧带增厚，C1 和 M2 的插入不规则。注意 C2-M2、C3-M3 的退行性变化。
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