世界卫生组织和国际疼痛研究协会将疼痛定义为：组织损伤或潜在组织损伤引起的不愉快感觉和情感体验，并将疼痛列为“第五大生命体征”。
疼痛是骨科患者的重要主诉之一，根据持续时间不同分为急性疼痛和慢性疼痛。急性疼痛通常与骨骼肌肉系统、神经系统的外力或其他损伤相关，如术后疼痛或创伤性疼痛、感染源性疼痛等。而慢性疼痛主要受慢性退行性病变的影响或由神经损伤造成，如骨关节炎引起的关节疼痛、脊柱源性疼痛、术后慢性持续性疼痛和癌性疼痛等。
按疼痛持续时间可分为急性疼痛和慢性疼痛；按疼痛发生机制可分为神经病理性疼痛和伤害感受性疼痛。
1.按疼痛持续时间分类
急性疼痛：运动系统新近产生并持续时间较短的疼痛，持续时间通常在30天内，包括术后疼痛、创伤引起的疼痛等。
慢性疼痛：一直存在的或反复发生的持续性疼痛，其疼痛程度和持续时间导致患者不愉快感，影响患者功能水平和生活质量。其特点是疼痛持续时间超过预期的组织愈合时间或伴发于骨关节炎、脊柱源性疼痛、纤维肌痛综合征、周围神经病理性损伤等慢性疾病。
2.按疼痛发生机制分类
神经病理性疼痛：由躯体感觉系统的损害或疾病导致的疼痛。
伤害感受性疼痛：因非神经组织受到实质的或潜在损伤引起的疼痛。
疼痛的处理目的：1.解除或缓解疼痛；2.改善功能；3.减少药物的不良反应；4.提高生活质量，包括身体状态、精神状态的改善。
疼痛的处理原则
重视健康宣教：疼痛患者常伴有焦虑、紧张情绪，因此需要重视对患者进行健康教育，并与其沟通，以得到患者的配合，达到理想的疼痛治疗效果。
选择合理评估：对急性疼痛而言，疼痛评估方法宜简单。如需要量化疼痛的程度，可以选择量化方法。
尽早治疗疼痛：疼痛一旦变成慢性，治疗将更加困难。因此，早期治疗疼痛十分必要。对术后疼痛的治疗，提倡超前镇痛，即在伤害性刺激发生前给予镇痛治疗。
提倡多模式镇痛：将作用机制不同的药物组合在一起，发挥镇痛的协同或相加作用，降低单一用药的剂量和不良反应，同时可以提高对药物的耐受性，加快起效时间和延长镇痛时间。
目前，常用模式为弱阿片类药物与对乙酰氨基酚或非甾体类抗炎药（NSAIDs）等的联合使用，以及NSAIDs和阿片类药物或局麻药联合用于神经阻滞。但应注意便面重复使用同类药物。
注重个体化镇痛：不同患者对疼痛和镇痛药物的反应存在个体差异，因此镇痛方法应因人而异，不可机械地套用固定的药物方案。个体化镇痛的最终目标是应用最小的剂量达到最佳的镇痛效果。
疼痛是一种主观体验，为对该主观的感受进行定量析，可采用疼痛评估量表，以帮助患者设定个体化的疼痛控制目标，指导临床医生制订合理的治疗方案及药物选择。
疼痛NRS
用0-10代表不同程度的疼痛：0为无痛；1-3为轻度疼痛（疼痛尚不影响睡眠）；4-6为中度疼痛；7-9为重度疼痛（不能入睡或睡眠中痛醒）；10为剧痛。应该询问患者疼痛的严重程度，做出标记，或者让患者自己圈出一个最能代表自身疼痛程度的数字。此方法目前在临床上较为通用。
疼痛 VDS
疼痛语言评价可分为4级。
Wong-Baker 面部表情量表
Wong-Baker 面部表情量表(faces pain scale，FPS)较为客观且方便，使用从快乐到悲伤至哭泣的6个不同表现的面容，简单易懂，适用面相对较广，即使不能完全用语言表达清楚的患者也可供临床参考。
在使用镇痛药物时，应重视原发疾病的治疗，同时按照疼痛病因和疼痛性质、疼痛强度选择合适的药物与剂型，注意区分伤害感受性疼痛和神经病理性疼痛。应动态评估，对药物的剂量和种类进行调整；必要时可联合不同机制、不同途径的药物使用，以降低药物用量，减少相关的不良反应。酌情应用抗焦虑、抗抑郁等药物，保守治疗效果不佳时可采 取介入治疗与外科手术等。
局部外用药物
各种NSAIDs乳胶剂、膏剂、贴剂和非NSAIDs擦剂辣椒碱等。局部外用药物可以有效缓解肌筋膜炎、肌附着点炎、腔鞘炎和表浅部位的骨关节炎、类风湿关节炎等疾病引起的疼痛。
全身用药
对乙酰氨基酚：可抑制中枢神经系统合成前列腺素，产生解热镇痛作用，日剂量不超过4000mg时不良反应小，过量可引起肝损害，主要用于轻中度疼痛。
与阿片类或曲马多或NSAIDs药物联合应用，可发挥镇痛相加或协同效应。常用剂量为每6h口服6mg/kg～10mg/kg，最大剂量不超过3000mg/日，联合给药或复方制剂日剂量不超过1500mg，否则可能引起严重肝脏损伤和急性肾小管坏死。
NSAIDs：可分为传统非选择性NSAIDs和选择性COX-2抑制剂，用于轻、中度疼痛或重度疼痛的协同治疗。目前，临床上常用的给药方式包括口服、注射、置肛等。
选用NSAIDs时需参阅药物说明书并评估NSAIDs的危险因素。
注意事项：如患者发生胃肠道不良反应的危险性较高，使用非选择性NSAIDs时加用H2受体阻断剂、质子泵抑制剂和胃黏膜保护剂米索前列醇(misoprostol)等胃肠道保护剂，或使用选择性COX-2抑制剂。
应用NSAIDs时，对于心血管疾病高危患者，应权衡疗效和安全性因素。应注意避免同时使用两种或两种以上NSAIDs。老年人宜选用肝、肾、胃肠道安全性记录好的NSAIDs药物。
阿片类镇痛药：阿片类药物通过作用于中枢与外周神经的阿片受体而发挥镇痛作用，具有镇痛作用强、不引起脏器器质性病变等优点，主要适用于非阿片类药物不能控制的中、重度急慢性疼痛。存在消化道或心血管风险，需要长期使用镇痛药物的中、重度疼痛患者，合理应用阿片类药物获益更佳。常用药物包括多种剂型的吗啡、羟考酮和丁丙诺啡透皮贴剂等。
阿片类药物应从低剂量起始，逐渐加量，调整至最小有效剂量后持续治疗。缓释低剂量阿片外用剂具有产生药物依赖和呼吸抑制风险低等优势，可用于慢性骨骼肌肉痛的治疗。
复方镇痛药：由两个或多个不同作用机制的镇痛药组成，以达到协同镇痛作用。目前，常用的复方镇痛药有对乙酰氨基酚加曲马多等。在复方制剂中，对乙酰氨基酚日剂量不超过2000mg。
封闭疗法：是将一定浓度和数量的类固醇激素注射液和局部麻醉药混合注射到病变区域，如关节、筋膜等。
临床应用类固醇激素主要是利用其抗炎作用，改善毛细血管的通透性，抑制炎症反应，减轻致病因子对机体的损害。常用皮质激素有甲基强的松龙、地塞米松等。
应用于局部神经末梢或神经干周围的常用药物为利多卡因、普鲁卡因和罗哌卡因等。
辅助药物：包括镇静药、抗抑郁药、抗焦虑药或肌松药。
骨科围手术期疼痛包括原发疾病和手术操作引起的疼痛，或两者兼而有之。
围手术期镇痛的目的
减轻术后疼痛，提高患者的生活质量
提高患者对手术质量的整体评价
使患者更早地开展康复训练
降低术后并发症
术前疼痛评估
包括相关病史，药物治疗史，体检结果等。再次评估疼痛、镇痛效果及不良反应，调整镇痛方案。
围手术期疼痛处理
围手术期镇痛：评估风险后，可选择硬膜外或内服阿片类镇痛、患者自控疼痛或区域阻滞镇痛。
多模式镇痛：1.用药多途径：硬膜外、静脉、局部麻醉、口服、外用等；2.药物选择多模式：阿片类与NSAIDs、COX-2抑制剂或对乙酰氨基酚联合应用；3.个体化镇痛：治疗方案、剂量、途径及用药时间应个体化。
关注特殊人群：①儿童；②老年人；③疾病晚期；④认知、交流有障碍者。
制定围手术期镇痛方案：1.参考因素：手术类型及预期术后疼痛程度，并综合考虑各种治疗的利益风险；2.疼痛治疗计划的制定原则：及早开始镇痛、个体化镇痛、多模式镇痛。
术前准备：1.药物调整，避免突然撤药；2.降低术前疼痛和焦虑的治疗；3.作为多模式镇痛的组成部分之一，术前镇痛；4.患者及家属教育（包括行为疼痛控制技巧等）。
术前镇痛
部分患者由于原发疾病，需要术前镇痛治疗。
考虑到药物对出血的影响（如阿司匹林），应换用其他药物或停止使用。
术后镇痛
术后疼痛强度高，炎症反应重；不同手术的疼痛强度及疼痛持续时间有较大差异，与手术部位及手术类型相关。术后即可进食者可采用口服药物镇痛，术后禁食者可选择静脉点滴等其他给药方式。
轻度疼痛：节清洗术，局部软组织手术，内固定取出等。
中度疼痛：关节韧带重建，脊柱融合术，椎板切除术等。
重度疼痛：骨肿瘤手术，关节置换术，骨折内固定术，截肢术等。
参考文献：
1.梁锦前，赵宇.《 骨科常见疼痛管理临床实践指南( 2018 版) 解读》.骨科临床与研究杂.2020年1月第5卷 第1期. J Clin Orthop Ｒes，January 2020，Vol. 5，No 1.
2.邱贵兴，裴福兴，唐佩福，杨惠林，罗卓荆，赵宇，张忠民.骨科常见疼痛管理临床实践指南（2018版）.中华骨与关节外科杂志.2019年3月 第12卷 第3期.
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