编者按：此文为第一版全国传染病专科医师培训教材（2009）内容，经卢水华教授授权发出。欢迎专家学者们交流探讨，提出您们对于肾结核的宝贵见解。
肾结核是全身结核病的一个部分，绝大多数继发于肺结核，也可为骨关节结核和肠结核，泌尿生殖系统其他器官的结核病多数起源于肾结核。值得注意的是肾结核早期可以没有任何症状，即便有也常是下尿路症状，易被忽略。对临床无肾结核表现而死于肺结核的患者，进行肾脏连续切片检查，可以发现肾脏内有结核病灶及愈合后的瘢痕，病变主要在肾脏皮质区，说明泌尿生殖系统结核是全身结核病的局部表现。
一、发病机制
肾结核的发病年龄与肺结核相似，男性比女性多1倍左右。肾结核是继发感染，结核菌可经血液、尿路、淋巴管和直接蔓延到达肾脏，绝大部分为血性感染。90%的感染发生在肾皮质，10%在肾髓质。病变在肾皮质时，并不引起临床症状，但可以在尿中查到结核菌，称为病理性肾结核，可以自愈。如细菌量大，毒性强，患者免疫力下降，则细菌可以经过肾小球滤后到达髓袢，经血运抵达肾髓质，引起临床症状，称为临床肾结核。肾结核90%为单侧肾结核，约5%的肾结核可于原发感染后10年~20年或更长的时间内出现临床症状。
二、病理
肾结核的病理改变为肾皮质的阻塞性缺血性萎缩，肾髓质的干酪样坏死，空洞形成及尿路纤维化、梗阻。结核菌经血行进入肾小球毛细血管丛，如菌量少，病灶局限在皮质内形成微小肉芽肿，可自愈。如患者免疫力降低，肾皮质结核可发展为肾髓质结核和乳头病变，结核结节彼此融合，中心发生坏死，形成干酪样病变，如肾乳头发生溃疡、坏死，病变蔓延到肾盏，可形成空洞，罕有自行愈合者。病变可在肾内蔓延或播散，若肾盏纤维化狭窄可形成局限性闭合性脓肿，纤维化狭窄加重形成阻塞时，可使病变加快发展成为无功能的脓肾，肾结核病变甚可扩展到肾周，发生肾周寒性脓肿。肾结核的另一病理特点为纤维化和钙化，纤维化可引起输尿管完全闭塞，造成肾积水和肾功能完全丧失，肾结核钙化多发生在脓肿的表面，脓肿内部仍有活的结核杆菌，因此钙化不表示结核病的愈合，全肾钙化时，输尿管常完全闭塞，临床上称为“肾自截”。临床肾结核在病理上可分为硬化型、干酪空洞型、钙化型，以干酪空洞型多见，三型常混合存在。
结核病变可侵及输尿管黏膜，黏膜下层及肌层，引起纤维组织增生、使输尿管增粗、变硬、管壁狭窄，形成僵硬的条索。累及膀胱时，早期表现为黏膜充血水肿，结核结节形成，结核结节最先出现在患侧输尿管口周围，然后向他处扩散，融合形成溃疡及结核肉芽组织，可侵犯肌层引起严重的纤维组织组织增生，使膀胱挛缩。纤维组织的增生也可导致对侧的输尿管口狭窄或闭合不全或两者同时存在，狭窄引起梗阻、积水，闭合不全可使膀胱内感染性尿液反流至健侧肾脏，引起积水乃至侵及健肾。少数男性患者可发生尿道结核，形成溃疡和狭窄引起排尿困难。
肾结核多发生于20~40岁的青壮年，男性多于女性。早期肾结核往往没有任何症状，只是查尿时发现有异常，尿呈酸性反应，有少许红、白细胞及少量蛋白，可查出结核杆菌，病变发展到肾髓质时才成为临床肾结核，主要症状有：
一、尿频、尿痛、尿急等膀胱刺激症状
78%的肾结核患者最初症状多为症状为尿频，以后尿频逐渐加重并伴有尿急、尿痛和血尿。如病情没有得到控制，排尿次数可逐渐增多，如膀胱挛缩，容量缩小，每天排尿可达数十次或更多，甚至呈尿失禁现象。
二、血尿、脓尿
血尿是肾结核的重要症状，多少患者在尿频、尿急、尿痛症状后出现，肾结核出血为全程血尿，有时可因血凝块通过输尿管引起肾绞痛。膀胱结核可因排尿时膀胱收缩引起溃疡出血，多为终末血尿。肾结核患者均有不同程度的脓尿，显微镜下尿内可见大量的脓细胞，严重者呈米汤样，也可混有血液呈脓血尿。
三、全身症状
多不明显。当肾结核破坏严重，肾脏积脓或合并其他脏器结核时，才会有全身症状，如消瘦、乏力、盗汗等，约占20%。
四、肾结核的局部症状和体征
并不常见。有10%的患者有局部症状和体征，可触及肿大的肾脏，可有压痛和叩击痛，合并肾积水时可有腰痛。当肾结核破坏严重，引起积脓或继发感染时可出现局部肿块伴有明显的感染症状。
五、其他
严重肾结核时可有肾功能衰竭症状，如贫血、浮肿、恶心、呕吐、无尿。部分肾结核患者可有高血压。
一、尿液检查
尿液检查对肾结核诊断意义大。尿一般呈酸性，但是尿液放置过久则由于尿素的分解使尿液转为碱性。
部分肾结核患者尿液检查可无异常或仅有少量蛋白、白、红细胞或脓细胞，但是典型的肾结核尿液可混浊如米汤样、并可混有血液。尿内有蛋白、白细胞、红细胞，尿沉淀涂片抗酸染色找结核菌较为简便、快速，但是阳性率不高，可用患者晨尿或留24小时尿连续检查提高阳性率，目前认为晨尿比24小时尿液阳性率高。尿结核杆菌培养比涂片阳性率高，并可以对细菌进行菌种鉴定及进行抗结核药物敏感试验。因菌尿常为间歇性，多次留尿培养可以提高阳性率。尿普通菌培养阳性不能排除肾结核，因为15%~20%肾结核患者可有继发感染。
近年来采用PCR法检测晨尿结核菌DNA有较高的敏感性，与探针检测联合使用可提高特异性。
二、影像学检查
（一）X线检查 腹部平片对肾结核的诊断价值较小。在X线平片上肾结核可见钙化影者仅为8.4%，要注意与肾结石鉴别。全肾广泛钙化时，一般可以诊断为肾结核。肾结核的X线诊断主要靠静脉肾盂造影或逆行肾盂造影，静脉肾盂造影典型表现为肾盏破坏，边缘不整如虫蚀样，或颈部狭窄，肾盏消失、变形。有干酪样坏死、空洞者，则可见棉桃样空洞阴影，但是因肾功能不全可不显影。而逆行肾盂造影可显示典型的结核破坏征象。肾结核并发对侧肾盂积水者占16%。
（二）B超检查 可观察肾脏的大小、位置、干酪样坏死、空洞纤维化、钙化病变。
（三）CT检查 CT检查应同时进行平扫和强化，肾结核CT检查可表现为单侧或双侧肾脏增大，肾实质内单发或多发的大小不等，边缘模糊的低密度影，CT值接近于水，囊腔内或周边可有钙化斑，可发现空洞与之相通的肾盏出现不同程度的变形，也可因肾结核纤维化所致肾内动脉狭窄使肾皮质萎缩，表现为肾外形缩小，尤其皮质部分。
（四）MRI检查 依据MRI的表现可清楚地确定病变的范围是广泛还是局限性。早期肾结核MRI表现为肾脏稍增大，晚期则缩小，形态不规则，T1加权肾内可见单个或多个空洞，大小可不等，呈低信号，空洞壁形态不规则。T2加权像为高信号，病变若穿透肾包膜向肾周间隙蔓延，肾周间隙可消失。由钙化形成的“自截肾”可呈花瓣状，T1加权呈低信号或等信号，T2加权像可为混杂信号，这可能与“自截肾”内的干酪样成分有关。
（五）肾穿刺或膀胱镜检查 肾穿刺造影检查适用于晚期肾结核患者，可了解病变的程度，肾、输尿管积水情况及梗阻的程度和部位。膀胱镜检查对诊断膀胱结核具有重要意义。可行输尿管插管，收集两侧肾盂尿检查并行肾盂造影。膀胱镜有时可见到膀胱内典型的结核改变，早期常在输尿管口附近有黄色干酪样小结节及片状充血和水肿，结节常沿血管走行方向排列，可以融合和穿破形成小溃疡。输尿管口病变严重，可因浸润僵硬缩短而变形，如膀胱病变严重可形成挛缩。
一、诊断
符合下列三项中任何一项者，可诊断为肾结核：
（一）尿结核菌培养阳性。
（二）病理检查证实有结核病变。
（三）膀胱镜及（或）X线尿路造影有结核病的典型表现，并结合临床表现和实验室各项检查结果作出诊断。
肾结核是一种慢性疾患，当出现典型症状时，一般来说诊断已无困难，关键是如何及时发现早期或表现不典型的病例。建议肺结核患者每3个月做一次尿常规检查，若发现尿中有蛋白或异常细胞，应进一步作泌尿系统的详细检查，以便发现早期病例。慢性膀胱炎或病程迁延的尿路感染、对一般抗菌药治疗效果不佳者，应考虑肾结核的可能。对原因不明的血尿、尤其是40岁以下患者血尿以及常规细菌培养阳性的脓性尿，应警惕存在肾结核的可能。
二、鉴别诊断
（一）泌尿系统慢性非特异性感染 肾结核需与引起膀胱炎症状的几种常见病进行鉴别，慢性肾盂肾炎引起的非特异性膀胱炎无进行性加重，可有发热、腰痛等急性肾盂肾炎发作史，时轻时重，血尿常与膀胱刺激症状同时发生。而肾结核引起的膀胱炎以尿频开始，逐渐加剧，无发作性加重，血尿多在膀胱刺激症状一段时间后出现。结核合并非特异性感染约占20%，应引起注意。
（二）泌尿系结石 血尿的出现多与患者活动疼痛相关。肾结石静止时仅有肾区疼痛，发作性引起肾绞痛。膀胱结石可引起尿频、尿急、尿痛等症状，常有尿流中断、排尿后下腹部疼痛加重等症状，结合X线检查、B超检查可做出鉴别诊断。
（三）泌尿系肿瘤 常以无痛性间歇性血尿为主要症状。膀胱肿瘤尚可有尿频、排尿困难等症状，通过B超、X线、CT、MRI检查，必要时活检，可以作出鉴别诊断。
泌尿系结核应以药物治疗为主，如能早期发现、早期治疗，上尿路无严重梗阻，绝大多数结核病变可用内科方法治愈。若肾盏、输尿管等已经发生严重梗阻或已形成较大的结核性脓肿，则抗结核治疗必须与手术相结合，以解除梗阻或清除严重病灶。少数双肾结核严重，已经发展到肾衰竭的患者预后不良。肾结核的治疗必须全面考虑肾病损害和患者全身情况，选择最适当的治疗方法。
一、药物治疗
抗结核化疗分强化期和巩固期，强化期2~3个月，常用INH、RFP、PZA，若肾功能良好，也可并用EMB和SM。巩固期9个月，常用INH、RFP，肾功能良好者可加用EMB，疗程不少于1年。若药敏试验提示耐药或耐多药，应更换二线药物，如氧氟沙星（或左氧氟沙星）、乙硫异烟胺（或丙硫异烟胺）、对氨基水杨酸钠、阿米卡星或卷曲霉素等，疗程不少于2年。
抗结核药物的用法和剂量同肺结核的治疗。
二、手术治疗
（一）肾切除术 当一侧肾脏严重破坏或已完全丧失功能，有严重的继发感染、大出血、高血压，而对侧肾正常者。术前应予抗结核治疗1~3个月，术后治疗不应少于1年。
（二）肾部分切除术 适用于病变局限于肾的一极并与肾盂相通的病例。近年来由于抗结核治疗的进展，此类病变多可经药物治疗而治愈，故已很少应用。
（三）肾结核病灶清除术 适用于与肾盂不相通的结核脓肿，切开清除，可防止脓肿的扩大或破溃，最大限度地保留未受损的深组织。现有人利用B超或CT引导行肾结核脓肿穿刺吸脓并注入抗结核药物，效果良好，可用于代替肾病灶切除术。
（四）肾移植术 双肾病变严重或剩余肾组织不足以维持生命，并出现肾功能不全，可定期人工透析或做肾移植，但是移植前结核病须彻底控制。
1．病例1 女,43岁。10年前开始尿频、尿急和尿痛。体温36℃，尿蛋白（±）、RBC 2～3/HP、WBC15～20/HP、细菌培养阴性。诊断“急性尿路感染”，经抗感染治疗尿检好转，但仍腰痛。以后每年复发1～2次，经抗感染、对症治疗缓解。1984年3月因发热及膀胱刺激症状入院。T38.2℃，尿蛋白（ ）、RBC 3～8/HP、WBC满视野，3次尿培养一般细菌培养均阴性。临床诊断慢性肾盂肾炎，经用抗生素及中药治疗未见好转。肾图示左肾功能明显受损。静脉肾盂造影拟诊“左肾结核、继发性肾盂积液”。2个月后转外科做肾盂穿刺排泄造影，符合左肾结核脓肿形成。即施行左肾切除，见左肾呈大块状结节，13cm×8cm×6cm,病理诊断肾结核。
本例10年前发病，以后每年复发，一直诊断慢性肾盂肾炎，最后经手术切除病肾，病理检查确诊为肾结核。根据发病时并无发热、尿中有白细胞但细菌培养阴性，不像急性尿路感染。直到发病10年后，因连续3次尿培养仍无细菌生长，缺乏慢性肾盂肾炎的主要诊断根据，才进一步作肾盂造影等检查考虑到肾结核。切除的左肾破坏严重、脓肾形成，不可能为短时感染肾结核的结果。总观10年病程，虽有轻有重，但在缓慢加剧，完全可以用肾结核解释。该病例误诊达10年之久，确应从中吸取教训。
2．病例2 男，70岁。20年前患肺结核已治愈。发病前3个月来出现原因未明的肉眼血尿，有时带血块及絮状物，无明显疼痛及发热。因诊断未确定而收入院。体温不高，左肾区叩痛（＋），血睾有一黄豆大硬结。尿蛋白（＋）、WBC 8～10/HP、RBC2～4/HP。腹部B超示左肾盂分离，左肾上极见2cm×2cm的强光团伴浅声影，提示肾结石。X线腹部平片及静脉肾盂造影示左肾上极及左输尿管内密度增高影，分别为2cm×2cm、0.5cm×0.5cm，示左肾及输尿管结石。临床诊断“肾及输尿管结石继发感染”。行左肾切除，肾表面粗、质硬如石，输尿管增粗变厚、内有黄豆大结石，镜检为干酪样物质及钙盐。病理诊断左肾结核球。术后抗结核治疗。
肾结核与结石，都具血尿，且常为主要临床表现，尿中均可见增多的红、白细胞。影像学检查有钙化或强光团影，容易混淆误诊。本例将结核的钙化误诊为结石，提示临床上应注意区分。本例既往有明确的肺结核病史、输尿管有高密度影但无肾绞痛发作，有助于诊断肾结核、输尿管结核钙化。X线、B超检查两者虽可相似，但从阴影、光团部位、轮廓、密度、形状，都有一定差异，鉴别仍属可能。可以把强光团伴有声影视作结石，但必须排除钙化影。作为肾结核大块钙化，绝非短期内形成，本例病史仅3个月，实际病程更长。
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