推荐语 无创通气技术是近二十年来危重症领域治疗急慢性呼吸衰竭的重要手段之一，它无论是模式、参数还是实际操作都比有创通气简单，但上机后的效果常不尽如人意，比如出现病人无法耐受、动脉血气CO2下降效果不佳等…… 其实，它的重点不仅在于模式的选择及参数的调节，我们更多还应关注无创呼吸机的临床应用细节以及一系列舒适护理措施。 1 无创通气的干预时机需要清晰准确 病情太重的患者失败率高、病情太轻的患者则依从性差是不少医师常遇到的问题，所以，先来谈谈如何准确的把握无创通气的适应症。 需要辅助通气的指标有： 1、中至重度的呼吸困难 表现为呼吸急促（慢阻肺患者的呼吸频率>24次／min，充血性心力衰竭患者的呼吸频率>30次／min）；动用辅助呼吸肌或胸腹矛盾运动； 2、血气异常： pH值＜7.35、PaCO2＞45mmHg或氧合指数＜200mmHg，同时排除有应用无创的禁忌症时，就可尽早提供无创呼吸支持。 2 肺大疱患者能否上无创呼吸机？ 临床中，对于慢阻肺合并肺大疱患者，很多医师担心无创通气会「吹破」肺大疱导致气胸。其实，肺大疱不是无创通气的绝对禁忌症，面对严重的II型呼吸衰竭，无创通气该上还是得上。 1、无创通气的吸气压如果太高则会超过食道贲门压进入胃。一般不会超过25~30cmH2O。 2、跨肺压和切变力增大是导致肺大疱破裂发生气压伤的根本原因。 3、如果患者呼吸过强、过快可使胸腔负压增大导致跨肺压显著增大，以及肺泡加速度周期性扩张和回缩从而产生巨大的切变力，发生气压伤的几率会增加。 4、然而，适当使用无创呼吸机可使呼吸逐渐平稳，肺大疱运动产生的切变力及肺大疱与周围肺区之间的切变力显著减少；同时胸腔负压也明显降低，进而跨肺压降低。切变力和跨肺压的减少将使肺大疱破裂发生机会降低。 3 如果第一次使用无创呼吸机的患者比较抗拒，怎么办？ 第一次使用无创呼吸机的患者往往会比较抗拒无创，我们可以通过注意这些小细节来提高患者依从性。（文章后方还有美女护士老师出镜支招哦 1、上机前一定要做好患者沟通和教育 详细来说，要讲述治疗的作用和目的、连接和拆除的方法、讲解在治疗过程中可能会出现的各种感觉、无创治疗过程中可能出现的问题及相应措施、指导患者有规律地放松呼吸、鼓励主动排痰并指导吐痰的方法、嘱咐患者或家属出现不适及时通知医务人员…… 2、先戴好面罩，连接呼吸机管路后再开机送气 临床中很多操作者会先开机送气后给患者带面罩，然而，开机空吹会使机器计算的基线严重飘移，发挥呼吸机的漏气补偿功能，漏气补偿量大，远超实际漏气量…… 患者感到气流大、比较冲、不能耐受，这是导致初始上无创呼吸机失败的重要原因。 4 相同氧流量，为何屡屡出现「无创效果差，鼻导管反而更胜一筹」的情况？ 上无创呼吸机时的血氧饱和度会比鼻导管还低？现在，临床中最常用的呼吸机是不带供氧模块的呼吸机，也就是需要外接氧气来提高吸氧浓度，其实，患者使用无创呼吸机时，面罩内压力整体升高。这时提供外接氧气，会因供氧气端压力低于面罩内，氧气无法进入面罩。 另外，无创呼吸机存在漏气补偿，若面罩漏气过多，面罩内气流量很大，进入的氧气会被严重稀释，使FiO2下降，因此容易导致低氧血症加重。 当然，若使用带有供氧模块的呼吸机，也就是可以直接调节氧浓度的呼吸机，也就不会存在这个问题了。但无论是哪种呼吸机，临床使用时都推荐依据血氧饱和度和血气分析来进行氧流量/氧浓度的调节。 5 是否要强求患者闭口，经鼻吸气？ 在上无创呼吸机时，我们经常会强调要求患者尽量闭口呼吸，来降低胃肠胀气的风险。但是很多患者表示无法做到，很多时候临床医师则仍强求患者一定要闭口呼吸。 其实，张口呼吸是患者呼吸困难的一种代偿方式，可降低呼吸阻力，一旦通气辅助合适、呼吸困难缓解，患者自然会闭口呼吸。若强求闭口、经鼻呼吸必然会导致患者呼吸阻力的增加和不耐受，进而会加重呼吸困难。 6 漏气量越大，CO2排出就越多吗？ 虽然现在无创呼吸机都有强大的漏气补偿功能，但非正常的漏气使基线飘移，一旦漏气将导致气路压力的下降，干扰气路基础气流量，延长同步时间，特别是对压力触发影响最大，造成触发迟钝甚至不同步，这一结果不能促进患者CO2的排出。 因此，临床中我们需要尽量减少漏气，允许非故意漏气量小于20~30L/min。同时可提高呼气末正压（EPAP），使患者的CO2更多的从排气孔排出。加大压力差（提高吸气压），增加呼吸机辅助作功，也可有效排出CO2。 7 「平均容量保证压力支持通气」真能控制病人潮气量？ 新型模式「平均容量保证压力支持通气」比较受大家的喜爱，因为都觉得使用它之后，就一定可以保证患者的潮气量为自己的预设值…… 其实「平均容量保证压力支持通气」不等于「容量控制」，实质上它是个压力目标型通气。该模式是自动监测病人潮气量水平，若低于或高于预设的值，便会自动调节支持压力水平，来保证预设的目标潮气量。 但是，若压力达到压力调节的上限，即使患者潮气量未达到目标，呼吸机也不会继续上调压力支持。因此，患者的监测潮气量未必就是目标潮气量，若压力调节范围设置不合适或患者气道阻力大，有时候则会明显低于预设值。即使使用这个模式，我们仍要严密监测患者的实际潮气量的大小。 8 只需关注IPAP、EPAP的调节？ 很多医师在临床中一般只关注IPAP和EPAP的调节。其实不然，无创呼吸机很多其他参数的设置也是非常关键的。如提高呼吸机舒适性的参数，压力上升时间。 压力上升时间是现代呼吸机的一个进展，是患者触发吸气后压力达到目标压力（即IPAP）的速度。上升太快病人会感觉气流大，太慢会增加病人吸气做功。 对于呼吸急促的患者需要快速上升，以迅速提供患者压力辅助，缓解呼吸困难；而对于呼吸平缓的患者，一般设置0.05~0.3S（或2~4档）即可，可缓解气流对面部的冲击，提高舒适度。 美女护士老师亲自演示 来看看提高患者依从性的小tips 听说要上无创呼吸机，很多患者马上就会拒绝，比如相信药物治疗、对呼吸机持怀疑态度；比如认为「呼吸机治疗」是病情危急的表现，担心产生依赖、担心费用问题……好不容易患者决定试一试呼吸机，又被初次使用的不适感击退…… 患者的哪些顾虑和不适是我们急需解决的？在医生和呼吸治疗师调节好呼吸机参数之后，护理人员又能做些什么来保持患者最大的舒适度呢？且看湘雅二院呼吸科无创舒适护理小组参考多方面国内外研究、通过临床实践制定出的舒适护理措施。 ）
创造舒适的病室环境
保持床单位整洁，病房温湿度适宜，温度保持在22~25℃，湿度在50%~60%为宜，让患者体检最佳的病室环境。可在病房内播放轻柔的音乐，让患者情绪稳定。
心理护理和健康宣教
向患者讲解无创呼吸机的使用目的、方法、治疗过程如何配合，可能出现的情况，讲述无创呼吸机的工作原理和作用，使患者消除对无创呼吸机的陌生感，以减轻患者紧张、恐惧的心理压力。
另外，可将使用无创呼吸机治疗的患者放入同一病室，达到相互影响、相互鼓励的作用。配戴无创呼吸机过程中可以指导患者与医务人员进行非语言交流方法。如打手势、点头、摇头、写字板来描述患者的不适和需求，让病人有安全感。
配件的选择和维护
鼻面罩选择：以最常使用的鼻罩、口鼻罩、全脸面罩为例，临床上需根据病人个体情况选择。
头带维护：佩戴方法正确，松紧度以能容纳1~2指为宜，两边头带同时向两侧拉紧，达到配戴居中的目的（见下图）；减少粘贴次数，取下面罩时可取同侧头带和扣子，不应生拉硬拽。
管路长短：呼吸机管路以不影响病人活动度的最短距离为准。
无创呼吸机的操作流程
常见并发症及处理
1、漏气：
需选择合适类型和尺寸的面罩；用鼻罩时使用下颌托协助封闭口腔；急性呼吸衰竭时应用口鼻罩而非鼻罩；缺齿者尽量佩戴假牙；在面部消瘦患者的脸颊与面罩压缘之间垫以纱布。头带位置上下分清，配戴鼻（面）罩时位置居中，保证压力均衡；留置胃管病人可将胃管沿鼻部三角区固定在嘴角边位置，可减少胃管通过面罩时产生的漏气。
图：带胃管病人胃管固定方法
2、面部压力性损伤：
选择合适类型和大小的材质较好的面罩，摆放好面罩的位置，调整好合适的固定张力。持续使用无创的患者应每2-4h取下面罩，放松适当按摩受压部位皮肤，鼻面部面罩压迫处使用减压贴或保护膜。
图：压疮贴的裁剪与固定方法
3、幽闭恐惧：
使用无创通气前与患者沟通，告知其使用目的及方法，减轻患者恐惧；佩戴时可让患者参与佩戴过程，及时询问患者的感受，多观察有无不适感。初次使用的患者可单独配戴面罩一段时间适应，减少幽闭恐惧。
图：面罩接氧气让患者适应鼻面罩
4、痰液引流不畅：
间断取下呼吸机面罩，鼓励患者咳痰或使用手动或机械排痰；白天尽量让患者取坐位或半卧位，床头抬高大于30°。教会患者紧急摘取面罩的方法，防止痰液排出不畅和窒息。
5、口鼻发干：
调整合适的湿化器温度（34~37℃），相对湿度100%。湿化器内及时添加湿化用水；根据患者的病情适当增加饮水量。
6、胃肠胀气：
及时调节呼吸机参数，病情好转者，应尽量降低吸气压力，可酌情减少通气时间；嘱咐患者使用过程中勿张大口吸气，能鼻腔吸气主动配合者，可改用鼻罩。避免过饱饮食，进食后应间隔30min~1h再使用呼吸机。已出现腹胀者，可使用促胃动力药，或留置胃管，行胃肠减压及肛管排气。
7、误吸：
应保持合适的体位（30~45°），在发生返流或呕吐后，将患者头偏向一侧，及时清理呕吐物。返流或误吸高危患者，尽量避免使用。
过程中应密切观察病情变化
观察病人自主呼吸的频率、节律、呼吸是否同步，检测生命体征和氧饱和度。观察病人面色、口唇颜色。重视病人主诉，及时缓解患者不适，定期检测血气分析，根据结果调节呼吸机参数。
这样，患者们更能理解无创呼吸机治疗自身疾病的益处，而我们又能在治疗过程中根据患者情况变化调节最适合患者的参数，更能关注患者配戴时的舒适感，减少并发症的发生。
作者介绍
李柳村
中南大学湘雅二医院呼吸与危重症医学科，呼吸治疗师，长期从事呼吸治疗工作，擅长于ARDS、AECOPD等不同疾病患者机械通气及危重症患者气道管理。
刘艳婷
护师，毕业于南华大学本科护理学专业，工作年限6年，现在中南大学湘雅二医院呼吸与危重症医学科重症监护病房从事护理临床与教学工作。
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