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病例报道：腕部假瘤样软组织结核
Pseudotumoral form of soft-tissue tuberculosis of the wrist
Mohamed Ali Sbai , Sofien Benzarti , Hichem Msek , Monia Boussen , Adel Khorbi
摘要：结核病在发展中国家是一个重大的公共卫生问题。手腕部为肺外结核是一种罕见的部位，而腕部假瘤样软组织结核更为罕见。我们报道的病例是一位45岁的男性患者，右手腕背部肿胀疼痛长达6个月。临床上考虑是一个右手腕部的腱鞘囊肿，术中发现它是一个充满米粒样小体的假瘤样团块，考虑为结核性腱鞘炎。组织病理学发现其存在干酪样巨细胞肉芽肿与类上皮细胞。进而在勒-詹二氏培养基上发现了结核分枝杆菌。结论：该类疾病需在滑膜内将米样小体完整切除，然后再对其行常规抗结核治疗。
治疗经过：
我们报告的是一位45岁的男性患者，无明显诱因的出现右手腕背侧持续肿胀疼痛6个月，没有局部感染迹象，无发热，无体重下降，无食欲不振，无感染，无免疫性疾病。临床显示该患者右手腕部背侧肿物是可活动的，无痛的，没有炎症性特征的。肿块大小约4-5cm，右手腕部活动稍受影响，考虑为腱鞘囊肿。胸腹部及骨骼肌肉体检未见明显异常。腕部平片显示腕部背侧软组织增厚。血液分析提示血沉增快（ESR=50）和白细胞异常。
我们考虑是一个腱鞘囊肿，给予手术切除治疗，术中我们发现肿块边界清晰，包膜完整，依附于深层伸肌腱前面，并充满米粒样小体。给患者行肿物及部分滑膜切除，并完整清除包括附着于肿块壁表面的米粒样小体。
组织病理学发现巨细胞肉芽肿及类上皮细胞，证实为结核病。进而在勒-詹二氏培养基上发现了结核分枝杆菌。给予异烟肼/利福平/吡嗪酰胺/乙胺丁醇抗结核治疗2个月后，继续口服异烟肼和利福平6个月。
患者术后顺利恢复，2个月左右腕部活动正常，无任何肿胀疼痛感。随访2年，未见复发。
讨论：
结核病通常会表现为淋巴结肿大，实质性肿块比较少见，并且通常出现在消化器官。这种类型的结核往往导致错误的诊断及治疗，对临床及放射科诊断提出了新的难题。通常手腕部的结核根据组织类型可以分为分，包括：皮肤结核，结核性腱鞘炎，滑囊炎，骨髓炎，关节炎，及结核性超敏反应。手腕部结核最常见的表现是类似于腱鞘炎，典型的症状是肿胀和活动受限。结核性腱鞘炎有几个经典的表现:复合手掌神经节,“香肠数字”,和腕管综合症。其他不常见的结核性腱鞘炎的临床表现极为罕见。尽管滑膜表面组织反应很快，但滑膜是个好的屏障，要侵犯关节形成腱鞘炎需要数年的时间。
这种手腕部的假瘤样软组织结核非常罕见，仅有一例文献报道是位于手腕部掌侧。这种发生在手腕部的结核由于没有具体的症状和神经节囊肿表现，非常难以诊断，超声和磁共振对这种特殊结核的诊断很有帮助。
肺外结核的发生主要原因是原始病灶复发，其次是血液传播。在肌肉骨骼系统,单核细胞吞噬有机体合并形成类上皮细胞。淋巴细胞环绕一簇类上皮细胞便形成一个结节，进而形成干酪样结节的中心。
米粒样小体通常出现在许多类风湿疾病中，如：类风湿性关节炎，系统性红斑狼疮，当然他们也会出现在肺结核和结核性腱鞘炎。结核性米粒样小体在1985年被首次发现。从肉眼上看，它们极像类风湿性关节炎产生的米粒样小体。从微观上分析，他们是由纤维组织组成的。根据伍恩等人的报道：找到米粒样或瓜子样小体高度提示为结核性腱鞘炎，它们需要被清除，因为它们的存在会刺激滑膜增生和增加复发风险。
手腕部结核的治疗最主要和最基本的是化学抗结核治疗。各种长期或短期的抗结核化疗方案是由异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺不同组合形成的。
结论：
手腕部结核有多种形式，主要为腕骨结核和结核性腱鞘炎。腕部软组织假瘤与腱鞘囊肿非常相似，但必须要考虑到结核的可能。实验室实验、超声和磁共振是常用的诊断方法，其治疗方案是须由手术切除病理组织学证实，并且给予足疗程的化学抗结核治疗。
感想：手腕部肿物外科医生通常考虑为腱鞘囊肿，治疗方案是手术切除，且术后易复发。通过这篇文章的学习，让我回忆起1年前我科收治一名患者，女，18，学生，腕部肿胀疼痛，活动受限，影像学仅提示软组织增厚，实验室检查提示为结核性质，给予联合抗痨2个月，肿胀疼痛活动受限症状完全消失。出院后继续口服药物巩固治疗。这更加让我们认识到，再次遇到腕部肿物的时候，要考虑结核的可能性，治疗方案不仅仅是手术切除，切除的肿物一定要做病理检查明确病变性质。
术中
术后
翻译：姜峰 聊城市传染病医院
审校：曾谊 南京胸科医院
声明：特约译文，同意后方可转载
原文： International journal of Mycobacteriology.2016 Mar;5(1):99-101.
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