呼吸与危重症医学科PCCM专培疑难病例讨论
汇报人：安云霞主治医师
题目：PCCM专科医师培训病例讨论：明确病理——助我们事半功倍
时间：2018-07-26
地点：呼吸一病区示教室
参会人员：呼吸科全体医师、研究生、进修及规培医师
河南省人民医院呼吸与危重症医学（PCCM）专科医师培训项目-疑难病例讨论于2018年7月26日下午在呼吸一病区示教室进行。本次病例由安云霞主治医师提供并汇报，呼吸与危重症医学科各亚专科主任、科室骨干人员和首批PCCM学员、研究生、规培生一起参加了病例讨论。
病历摘要
患者耿某某，男，46岁，以“间断咳嗽3月”为主诉入院。
现病史：3月前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，痰为黄色粘痰，伴一过性高热，最高体温39℃，伴胸痛，无咯血，无胸闷、呼吸困难，无反酸、恶心、呕吐，无肌肉酸痛等症状，至当地医院行胸部CT提示：右肺上叶周围型肺癌合并纵隔淋巴结转移（未见报告）；行气管镜活检病理结果示：未见癌细胞 ；CT引导下经皮肺穿刺病理亦未见恶性肿瘤细胞。给予头孢类药物抗感染治疗后咳嗽咳痰及发热症状好转，复查胸部CT病灶无明显变化。此后上述症状仍间断出现。10天前无明显诱因出现后背肌肉酸痛，遂至当地诊所，给予青霉素类药物对症治疗后，背部肌肉酸痛症状缓解不明显。为求进一步治疗遂来我院，门诊以“肺部占位性质待查”为诊断收入我科，自发病来，神志清，精神可，饮食可，睡眠差，体重较前无明显变化。
既往史无特殊，无特殊职业接触史，无饲养宠物史，起病前无外出旅行史，吸烟史10年*10支/天，戒烟3月；饮酒史10年，约100ml/次；家族史：父亲死于“肝癌”。
体格检查：体温36.5℃ 脉搏75次/分 呼吸20次/分 血压132/80mmHg；右侧颈部IV区可触及一枚大小约2.5CM×1CM淋巴结，边界清楚，质地硬，活动度可，无压痛。语颤正常。双肺叩诊清音，双肺听诊呼吸音清晰，双肺未闻及干、湿性啰音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动正常，心浊音界正常，心率75次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音。双下肢无水肿。
辅助检查
入院前辅助检查：胸部CT（当地医院 2018-01-26）示：右肺上叶周围型肺癌合并纵隔淋巴结转移。
初步诊断
病例特点
1、中年男性，慢性病程，以“咳嗽、咳痰、腰背部疼痛”为主要表现
2、既往长期大量吸烟史，有肿瘤家族史
3、查体：右侧颈部IV区淋巴结肿大
4、胸部CT提示：右肺周围型占位并淋巴结肿大，抗感染治疗病灶无明显吸收
5、外院两次穿刺病理结果未找到恶性肿瘤细胞
目前诊断：
1.右肺癌并淋巴结转移？
2.真菌感染？
3.机化性肺炎？
4.肺结核？
入院后辅助检查：
血常规、肝肾功能、电解质、甲功三项正常；
抗酸 真菌涂片 革兰染色未见异常；
降钙素原、CRP及ESR、G试验、G-M试验正常；ANA ENA、ANCA定量、自身抗体谱、肿瘤标志物、免疫球蛋白G4、病毒四项未见异常。
血沉 26mm/h；
T-SPOT.TB：（A抗原) 130、(B抗原) 118
彩超（2018-04-11）：三尖瓣轻度返流；肝内高回声；甲状腺左侧叶混合性结节；右侧颈部IV区肿大淋巴结。
CT引导下肺占位穿刺活检病理（2018.4.11）示： 镜下示少许支气管粘膜及肺组织，肺泡隔增宽，纤维组织增生，间质伴淋巴细胞浆细胞浸润，部分肺泡上皮增生，符合炎性病变。
右侧颈部IV淋巴结活检病理（2018.4.17）提示： 镜下示增生纤维组织中淋巴细胞浸润，局灶可见成团上皮样细胞，另见少许皮肤、纤维脂肪组织及横纹肌组织，考虑肉芽肿性病变，抗酸及TB-DNA阴性。
病例初步总结：该患者首诊主诉有咳嗽，结合胸部CT提示右肺上叶团块状密度增高影，伴有纵膈淋巴结肿大，首先需要排除肿瘤，该患者虽行3次病理活检均未发现肿瘤细胞，仍不能排除；另患者我院穿刺病理提示淋巴细胞及浆细胞浸润，结合胸部CT提示肿块影及淋巴结肿大，不能除外IG4相关性肺病，进一步行免疫组化IG4（-），血清中IG4（-），因此排除IG4相关性肺病。患者G实验、GM实验正常，无机体免疫下降病史，不支持真菌感染诊断；另外，T-spot.TB实验阳性，不能排除结核感染。
病例讨论
讨论目的：患者的下一步诊治方案：再次肺穿刺活检？试验性抗结核治疗？
程东军主任医师：结合病史和现有的辅助检查，病理结果提示肉芽肿性疾病。肉芽肿性疾病分为感染性和非感染性。感染性包括以下类型：1.细菌感染：由结核杆菌和麻风杆菌分别引起的结核病、麻风，一些革兰阴性杆菌可引起猫抓病，伤寒由伤寒杆菌引起；2.螺旋体感染：梅毒螺旋体引起梅毒；3.真菌感染：包括念珠菌病、毛霉菌病、隐球菌病、放线菌病、新型隐球菌病和组织胞浆菌病；4.寄生虫感染：包括血吸虫病、丝虫病和蛔虫病。非感染性疾病包括1.异物：包括内源性和外源性；2.原因不明：如结节病;3.变态反应性，比如血管炎相关的变态反应、结缔组织病等等。那么，结合病史，此病人最可能诊断是结核与结节病相鉴别，而该患者T-spot.TB实验强阳性，结核可能性大，结节病PPD试验阴性或弱阳性更多见，诊断关键在病理。
张罗献主任医师：CT对比有增长趋势，提示病情进展，应尽快明确诊断，建议再次穿刺或气管镜检查。
齐咏主任医师：怀疑结核，但多次肺穿刺未见结核病灶，抗酸染色未见异常，可经验性抗结核治疗，动态观察病灶的变化，PET-CT对结核的诊断价值有限。
李英主任医师：有淋巴结肿大表现，多发性骨髓瘤不能除外，可再次行CT引导下肺穿刺或再次颈部淋巴结穿刺活检，必要时行骨髓穿刺及骨髓活检以明确诊断。
安云霞主治医师汇集以上各位主任意见，继续完善下一步检查。
PET-CT报告（2018.4.20）示：
1.右肺上叶后段软组织影，双肺多发结节，代谢均增高，胸6椎体、右侧第7肋及第七右侧横突骨质破坏伴带状软组织影，代谢增高，以上多考虑：肺癌？结核？淋巴瘤？建议结合病理；
2.双侧颈部多发轻度增大淋巴结，轻度代谢，多考虑炎性淋巴结；
3.甲状腺左叶低密度结节，代谢减低，倾向良性，请结合超声；
4.前列腺轻度增生余未见明显异常代谢征象。
张晓菊主任医师：PET-CT见多发骨质破坏，颈部淋巴结穿刺活检为肉芽肿性炎，是感染，还是肿瘤呢？
况红艳主任医师：患者之前有发热，结合其化验检查结果，提示存在感染可能，尤其是不除外结核。有文献提出喹诺酮类药物可能会延迟结核的诊断。
冯可青主任医师：此病人病理提示肉芽肿性炎，T-SPOT.TB阳性，虽不能确诊肺结核，考虑可能性大。另外PET-CT有多发骨质破坏，不能完全排除肿瘤可能性，亦不能完全排除两者同时存在的可能，建议再次活检。
于2018.4.23行第二次“CT引导下右肺及胸椎穿刺活检术”，病理提示：
【左肺占位活检】出血背景中可见成团上皮样细胞，局灶淋巴细胞灶性浸润，TB-DNA检测阳性，考虑有结核菌感染可能，抗酸染色未发现阳性杆菌，抗酸(－),PAS(－),六胺银(－),请结合临床检测综合判断；
【胸锥占位，活检】肉芽肿性炎伴坏死，TB-DNA检测阳性， 考虑有结核菌感染可能，抗酸染色未发现阳性杆菌，抗酸(－),PAS(－),六胺银(－)。
李英主任医师：患者咳嗽症状，病理穿刺提示肉芽肿性炎并坏死，两次TB-DNA 结果阳性，考虑结核，此患者影像学提示纵膈淋巴结肿大，是否和肺及胸椎同源，需进一步明确，建议行超声支气管镜检查进一步明确。
2018.4.27行“EBUS-TBNA”：【#2R组、#4R组肿大淋巴结EBUS-TBNA】出血背景中散在分布肉芽肿性病变，结合形态及TB-DNA检查结果，高度考虑结核，请结合临床及其他检查。特殊染色结果显示:PAS(阴性),抗酸(未查见明确阳性杆菌),六胺银(阴性)；分子病理结果显示:TB-DNA(PCR)(阳性)。
最终确诊为：
1、右肺结核 初治，涂（-）
2、纵膈淋巴结并右颈部淋巴结结核
3、胸6椎体、右侧第7肋及第七右侧横突结核
治疗：抗结核四联药物（异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇）。
治疗前后胸部CT对比：
马芸主任医师：该患者多次行CT引导下肺穿刺，仍未能及时作出诊断，如果换个思路，尽快选用气管镜检查,既可以针对肺部的病变，进行细胞学和细菌学等检查，也可以针对纵膈的病变，进行EBUS-TBNA获得病理组织标本，可能会加快诊断进程。在诊断困难时，应发散思维，避免繁琐过程。
赵丽敏主任医师：病例总结很好，层层推进，CT对比，一目了然，给大家提供了很好的学习机会，并且相互分享经验，希望以后多组织类似学习分享大会。
张晓菊主任医师：痰查抗酸杆菌阴性并不能排除结核可能，美国CDC对核酸扩增检测（NAA）评价结果：涂（ ）标本的敏感性、特异性可达95%/96%及100%，而涂（-）标本则各为48%/53%及96%/99%，对涂（-）患者在保证特异性95%以上的条件下可50%阳性率，是有助于临床诊断的。但其诊断意义也是有前提的：当涂片检查抗酸杆菌（AFB）（ ）、（NAA）（ ）时则结核病的诊断接近肯定，而AFB（ ）、NAA（-）时如未证明有抑制物存在，则可能为非结核分枝杆菌感染，当AFB（-）、NAA（ ）时应复试，如仍（ ）则可能为结核病，如AFB（-）、NAA（-）重复试验仍（-）者则可认为无结核感染。
总结发言
张晓菊主任医师：此病例得出如下结论： 1.当痰涂片抗酸杆菌阴性时，不要急于排除结核，要进一步观察，多次复查；2.结核表现千变万化，没有固定特征，T-SPOT.TB价值不容否定，当提示怀疑结核病时，要重视起来，继续完善结核相关检查，排查结核；3.我院支气管镜检查技术相当成熟，建议大家继续发掘X-pert作用，对以后疾病诊治有着极其重要的作用；4.临床怀疑结核病人，不要首选喹诺酮类药物，喹诺酮类药物可能会延迟结核诊断。
河南省人民医院呼吸与危重症学科，有最优秀的呼吸专家团队，有最科学的诊疗规范，有最热诚的护理团队，我们真诚希望为更多的呼吸疾病患者提供最优质的诊疗服务！
作者：代婉清
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