中枢神经系统转移(central nervous system, CNS)是晚期非小细胞肺癌(non-small cell lung cancer, NSCLC)较常见的转移，其中脑转移的发生率高达30%-50%【1】，脑膜转移的发生率3.4%-3.8%【2】。而临床上针对于CNS转移的NSCLC患者还没有一个确切疗效的最佳治疗模式，这大大降低了CNS转移患者的生存获益。
既往研究表明，约有40%的EGFR突变的非小细胞肺癌患者会发生CNS转移【3】， 换句话说，CNS转移更常见于EGFR基因突变的患者。这可能是由于血脑屏障的存在，多数的化疗药物以及一代的TKI对于颅内的转移病灶治疗效果不佳。动物实验显示，吉非替尼和阿法替尼在脑组织中的浓度远不足以控制好颅内的病灶，而奥希替尼的浓度较两者更高【4】。
而三代EGFR-TKI奥希替尼是首个对于T790M耐药突变的靶向药物，不仅在ESMO 2017发布的基于III期的FLAURA研究结果中呈现出EGFR突变患者一线治疗长达18.9个月的PFS获益【5】，同时奥希替尼无论是在脑转移还是软脑膜转移（LM）的NSCLC患者中均较化疗表现出较高的客观缓解率ORR（70% vs 31%）和PFS (11.7 vs 5.6月)，如下ASCO 2017 PPT图1-3。
图1
图2
图3
而且值得我们注意的是，这一研究结果，笔者认为对于脑膜转移的患者来说更为有意义，因为多数的脑膜转移因为无法定位而缺乏立体定向放疗这一利器，只能选择全脑放疗，由此生存质量明显下降。AURA III期的研究中如图3所示，占CNS转移患者的7/116,7例软脑膜转移的患者中4例的脑膜转移病灶得到了缓解，2例完全缓解（CR），2例局部缓解（PR）。这一数据对于脑膜转移的个体化治疗带来更多的新途径和希望【6】。
而对于EGFR阳性伴有脑转移的NSCLC患者来说面临的更多的是放疗与TKI药物的顺序先后问题，吴一龙教授课题组的BRAIN研究见刊《柳叶刀·呼吸医学》更是为改变肺癌多发脑转移的治疗模式提供了新思考，该研究表明对于EGFR突变的NSCLC多发脑转移患者，EGFR-TKI的获益显著优于全脑放疗 化疗【7】。目前，大多数常规治疗还是按照《中国肺癌脑转移诊治专家共识2017版》所给出的，脑转移患者要在全身治疗的基础上再进行针对脑转移的治疗，包括手术、全脑放疗、立体定向放疗、化疗和靶向治疗，最大程度的改善患者症状，提高生活质量，延长生存期【8】，共识给出的NSCLC如下图4，
图4
放疗与TKI药物的顺序先后问题我想更多的还是停留在一线治疗上的争议，在二线治疗中，Garassino 教授提到，可以选择奥希替尼或化疗。ASCO2017公布的奥希替尼在CNS中的高效获益也让病情稳定的脑转移患者提供了放疗以外的选择。
参考文献
【1】JS Barnholtz-Sloan，AE Sloan，et al. Incidence proportions of brain metastases in patients diagnosed (1973to2001) in the metropolitan detroitcancer surveillance system. Journal of ClinicalOncology,2004,22(14):2865-2872.
【2】黎扬斯，江本元，吴一龙. 新一代靶向药物在肺癌中中枢神经系统转移中的作用—有望克服血脑屏障. 循证医学,2016，16(5):257-260.
【3】Rangachari, et al. Brain metastases in patients with EGFR-Mutated or ALK-rearranged non-small cell lung cancers.Lung Cancer. 2015;88,108–111.
【4】Ballard P, Yates JW,Yang Z, et al. Preclinical comparison of osimertinib with other EGFR-TKIs in EGFR-mutant NSCLC brain metastases models, and early evidence of clinical brain metastases activity. Clin Cancer Res, 2016,22(20):5130-5140.
【5】Osimertinibvs standard of care(SoC) EGFR-TKI as first-line therapy in patients with EGFR advanced NSCLC(FLAURA3) ESMO 2017.
【6】CNS response to osimertinib in patients with T790M-positive advanced NSCLC: data from a randomized Phase III trial(AURA3),ASCO 2017.
【7】Wang Y, Fang J, Nie J, et al. [Timing of Brain Radiation Therapy Impacts Outcomes in Patients with Non-small Cell Lung Cancer Who Develop Brain Metastases][J]. Zhongguofeiaizazhi = Chinese journal of lung cancer, 2016, 19(8):508.
【8】石远凯，孙燕等. 中国肺癌脑转移专家共识2017版.
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