上一章：第十三讲 问疼痛、出汗
病人就诊时常常以头面五官的某一局部不舒服为主症而就诊，此时就必须对其不舒服的局部进行详细而有目的的询问。头面五官不舒服有时是局部的病变，有时却是全身病变，尤其是五脏病变在头面五官的反映。五脏所主之官窍皆在于头部，因此对头面五官的询问，不但可以了解局部的病理变化，而且对判断某些全身病证均有帮助。如何掌握头面局部问诊的技巧、每一局部问诊的内容及其临床意义如何，这都是本讲要讨论的内容。
（一）头部问诊法
头部问诊主要指询问患者头部有无冷（寒）、热、痛、晕、胀、重、鸣等自觉症状及主要兼症。
1.头冷、头热。如果问知患者自觉脑部寒冷，喜戴帽或以布带、毛巾等织物裹头方觉舒服，并有不胜风寒者，则为头冷，俗称“脑冷”，主要责之厥阴中寒证或督脉虚寒证。如有头部发热者为“头热”，可见于肝火上炎、肾阴不足、虚火上炎、阴盛格阳等。
2.头痛。头部自觉痛楚不舒者为头痛，由于导致头痛的原因较多，证情复杂，故还须询问头部疼痛的具体部位，是整个头痛还是前额痛，或头的一侧痛，或两侧近太阳穴处痛，或近于耳部痛，或头顶痛，或后项痛等；问疼痛的程度如剧痛、微痛等；问疼痛的时间，如持续性痛，上午痛、中午痛，还是午后、夜间痛，有无规律性等。
问疼痛的性质，如重痛、灼痛、刺痛等；还应问与头痛伴见的主要兼症，如恶寒发热，或壮热口渴，或呕吐涎沫等。如此方能区别诸如阳明头痛、少阳头痛、厥阴头痛、太阳头痛、太阴头痛、外感头痛、内伤头痛、瘀血头痛、痰湿头痛、实证头痛、虚证头痛等不同的证型。
3.头晕。若问知患者自觉头部眩晕。轻者闭目即止，重者视物旋转，不能站立者称为头晕。还须询问患者头晕时是否伴有胀痛、烦躁易怒；是否伴有头重如裹，胸闷呕恶；是否遇劳加重；是否兼见健忘耳鸣，或伴见刺痛不移等兼症，以便鉴别所致之肝火上炎、痰湿内阻、气血亏虚、肾气虚衰、瘀血等不同证型。
4.头胀。若问知患者头部发胀如裂，即为头胀，对此还应进一步询问是否有头胀且痛，口中干苦；是否有头胀身重，腹胀泛恶，以别其是肝火上炎或湿阻清阳。
5.头重。若问知患者头部沉重者即为头重，也称头沉，因其主要有风湿上阻、湿热上蒸、湿阻清阳、中气不足之区别，还须询问是否兼有痛、胀痛、头晕之感；是否还有鼻塞恶风、阴雨天加重，或身热心烦，或胸脘痞闷、恶心吐涎，或神疲乏力、纳减便溏等兼症方能明辨之。
6.脑鸣。若问知患者自觉头部有声音鸣响的症状，即为“脑鸣”，也谓“头响” “头脑鸣响”。因为此症主要在肾精不足、髓海空虚、心脾两虚、湿热上壅、肝气郁滞等原因，故还须问是否兼有腰酸腿软、遗精、头晕耳鸣，或少寐多梦、气短乏力、纳呆食少，或有眩晕呕恶、脑生肿物，或有恼怒则甚、胁痛、胸闷不舒、善太息等，通过兼症的询问，以别其因。
7.头皮麻木。若问知患者有头部皮肤不知痛痒，麻木不仁者，即为头皮麻木。主要责之于血虚和痰湿阻络两端。若询问兼见头晕心悸者为血虚；若兼见肢体沉重、呕恶、吐涎者为痰湿阻络。
（二）面部问诊法
面部问诊主要是指针对患者面部出现的诸如疼痛、麻木等自觉症状及其兼症的询问方法。
1.面痛。面痛主要指颜面整体或部分皮肤疼痛，最常见于三叉神经痛。面部疼痛的病因病机，主要责之于风热夹痰阻络、风寒夹痰阻络、肝郁化火、气虚血瘀诸方面。由于有寒、热、虚、实之不同，故在询知有面痛时还应询问疼痛的性质，这在本证诊察中占有重要地位。如有呈阵发性、烧灼样或刀割样痛者；有呈抽掣样阵发性疼痛、剧痛、遇冷加重者；有灼痛、遇怒加重者；有其痛日久，痛如锥刺，固定不移者，故通过疼痛性质的询问，即可依次鉴别导致面痛的上述四因。也要询问伴随的兼症，如痛时面红汗出，口干尿赤者为风热夹痰阻络；如痛时心烦胁胀，多为肝郁化火；若痛时兼有气短，面晦舌暗者为气虚血瘀证。
2.面麻。若询知患者面部皮肤肌肉麻木不仁者，为面麻，主要责之于风邪外袭、肝风内动、阳明火邪、风痰阻络。临证时主要通过面麻发病的骤缓及所伴见的兼症询问，即可别之。若问知是突然麻木，伴口渴便干，为阳明火邪；若面麻发病缓慢，伴见头重脚轻，多为肝风内动；伴见语言不清，流涎不止，多为风痰阻络所致。
（三）目部问诊法
对眼目的询问，主要是向患者询问目的感觉（包括痛、痒、涩、胀）、分泌物（眼眵、流泪）和视觉（目昏、目盲、夜盲，妄见、近视、远视）等内容的问诊方法。
1.目部感觉。目部感觉异常以目痛的内容为多，证情复杂，故应详细询问，才能明确诊断。
（1）目痛：除疼痛的一般问诊内容外，尤其应当注意问目痛的性质，若隐隐作痛，其红不甚者为虚；痛如针刺，持续不止者为火邪有余；胀痛如暴裂，多为气火上逆；眼球坠痛似脱者多为肝胆火热。次要问目痛放散的部位，若目痛连及目眦，属少阳经受邪；痛连巅顶后项者为太阳经受邪；痛连额鼻齿者，属阳明经受邪；连及巅顶兼见呕吐清涎者为肝胃虚寒。对目痛伴见主要兼症的询问也不要忽视，如兼畏寒、呕吐清涎者，属虚寒；兼烦闷者为肝气实；兼畏寒者为阳虚；食后痛者为实；饥饿时痛者为虚；兼二便不利者为实火内燔；兼二便清利者为阳虚内寒或虚火上浮；如果头痛如劈，目痛如锥，甚则眼前昏黑者，称为“雷头风”。
（2）目痒：目痒多属风邪为患，也有虚实之辨。对此症的问诊着重询问痒时伴见的兼症，以辨别此症之属血虚生风，或湿热内蕴兼受风邪，或虚火入络，或眼内寄生虫（又叫“腊目”）。有时也应询问发作的时间，有无发作规律等。如常发于春夏，过时即愈，或不治自愈，翌年再发，如此反复者，即为“时复症”。
（3）目涩：目涩一症，亦有寒热虚实之分，应重点询问伴见兼症以别之，如有无赤痛目痒、流泪畏光，或干涩不爽、瞬目频频、不能久视、外观不红不肿，或伴有白眼微红微痒者，通过上述兼症的询问，方可分别此症是属风热外袭、肝火上攻、水亏血虚、肺阴不足或肝肾阴虚。此外，若小儿眼干涩刺痒，目眨频频，能食而瘦，掩面而卧，午后潮热，羞明喜暗者，为“疳疾上目”，乃由脾虚肝旺所致。
（4）目胀：目胀是自觉眼珠憋胀不爽，时发时止，甚则眼珠胀痛剧烈难忍，也称为“神珠自胀”。此症在绿风内障、青风内障、黑风内障、黄风内障、雷头风、偏头风及眉棱骨痛等疾病中均可出现，临床要结合病史、程度、兼症及视力综合询问辨之。
2.目部分泌物。眼睛的分泌物指眼眵和流泪。问诊时主要从量之多少、质地之稀稠、色泽及兼症方面询问。
有眼眵者虽多热，但有虚实之分。若多而干结者为肺经实热；若量多色黄如稠脓者，为肺胃热毒炽盛；若量多而胶黏者，则为脾肺湿热。
流泪者有寒热虚实之分，亦有外感内伤之别。若泪热如汤者，多为风热壅盛；兼赤肿疼痛者，肝经实热上攻居多；兼目痒者多系肝经血虚有热。迎风流泪兼目痒或睑肿者，多因风邪外侵。冷泪长流，拭之不断，多属气血不足；时流冷泪，兼见目昏，多为肝肾两亏。
3.?视力?若外观端好而视力下降，或是逐渐目昏，要问是单眼或双眼视力障碍；是迅速下降、骤然丧失或是逐渐视力模糊不清；远看模糊，或是近看不清，还是视远望近皆昏蒙，或是注视后才感不清。要问白昼和入幕何时目暗，眼前有无暗影飞舞；是否眼前某一方位有固定暗影，以及有无视一为二、视物变形、视物变色等情况。在问诊基础上可结合内眼检查，诸诊合参，测知病在何部位，在气还是在血。上述情况可见之于视瞻昏渺症（中心性视网膜炎）、暴盲（视网膜中心动脉阻塞）、青盲（青光眼性视神经萎缩）、雀目、高风内障、视惑、目晕、萤星满目症、云雾移睛、远视、近视等。
（四）耳部问诊法
耳部问诊是指对耳鸣、重听、耳聋、耳胀、耳痛等自觉症状的询问，这是耳部病症的主要诊察方法。
1.耳鸣。耳鸣是指患者自觉耳内有声鸣叫或如潮水响或如蝉鸣的感觉。问耳鸣时应询问耳鸣音调的高低强弱：耳鸣呈高音调，多为肝肾或心肾虚损，气血不足之证；呈低音调，多属肝胆热盛，邪气壅实。问耳鸣发病缓急：若发病急骤，鸣声较大者多属肝胆为盛，或痰火上扰清窍；若鸣声缓而久者，多为肾虚。问耳鸣病程长短：病程短者属实、属热；病程长者属虚。问耳鸣对按压的反应：若暴鸣声大，手按之更甚者，属实证，多为肝胆三焦火扰；若鸣声小，按之暂减，后又复作者多为肾气亏虚。问与耳鸣伴见的主要兼症：若耳鸣兼头晕、头胀，面红目赤，口干口苦，烦躁易怒者为肝胆火盛；若耳鸣渐作，兼胸脘痞闷，恶心呕吐，纳呆便溏者为脾湿气陷；若兼头晕、健忘、腰膝酸软者为肾精亏虚，肾气不足证。
2.耳聋。耳聋是指听觉大减或丧失。可由外感、内伤等多种疾患所致。问耳聋发病之骤缓：突然暴聋者，多属实证，可见之于伤寒少阳证，或温病邪热蒙蔽清窍证，也可见之于七情化火，肝火上扰证；发病缓慢持久者为肾虚。问伴见的主要兼症：伴有鼻塞、头痛者为外感风寒证，伴有咽痛、口渴者为外感风热证；伴有口苦、头胀头晕等为肝火上炎证；伴有头晕目眩，气短乏力，面色白者为气血两虚；伴有耳鸣、腰膝酸软者为肾精不足；若老年耳聋则为生理衰退。
此外，耳痛、耳胀（耳内胀闷堵塞，以胀闷为主）等均应参照耳鸣、耳聋病的问诊方法进行询问。
（五）鼻部问诊法
鼻部问诊是指对患者诸如鼻塞、鼻痛、鼻干、嗅觉异常等自觉症状的询问。
1.鼻塞。鼻塞有外感内伤以及寒热之别，通过询问发病之久暂及主要兼症可以辨别。初病鼻塞多为外感，若兼声音重浊，流清涕者为外感风寒；若流黄涕鼻窍内红肿者为外感风热。鼻塞日久，时轻时重，黏膜肿胀色淡为肺脾两虚；鼻塞持续不减，鼻甲肿大暗红，为气滞血瘀；鼻塞间歇，黏膜红肿，流黄稠涕者为胆火上冲。
2.鼻痒。鼻痒多见于伤风感冒，因此需询问其兼症辨别不同证候。若兼咽痛口干者为风热上侵；若鼻痒而干燥乏津为肺经燥热证；若兼有流清涕、喷嚏，反复发作，为“鼻鼽”或“鼽嚏”，系肺卫不固，外感风寒之证；若小儿鼻痒，鼻窍糜烂潮红，流溢脂水黄涕，手足心发热者为“鼻疳”，又名“鼻疮”，多因饮食不调，湿热郁蒸，或肺经风热上壅之故。
3.鼻酸。鼻酸可见之于外感诸邪或内伤之证，主要通过询问伴随鼻酸时涕液的色质进行辨别。若兼流黄涕者，为外感风热，或肺中痰火上侵；兼流清涕者多为肺气不足，风寒之邪外袭；出涕白黏，气息不利，多为肺脾气虚。
4.鼻痛。鼻痛指鼻内作痛，可见之于多种证候，临证时要通过痛的性质、鼻腔感觉及涕的色质进行辨别。鼻头酸痛，伴鼻塞流清涕，为风寒外袭；鼻灼痛，流黄涕，为风热壅鼻；鼻剧痛，伴流黄涕为肺经郁热上攻鼻窍；鼻胀痛主湿重；鼻跳痛（波动性痛）多因邪热较甚；鼻痛兼有干燥灼热，局部有结痂，色红，多属阴虚肺热；兼有头痛，窍内生肿物，质脆易出血，当注意有鼻癌之可能。
5.失嗅。失嗅又叫嗅觉异常、嗅觉失灵。嗅觉异常主要指嗅觉迟钝或丧失，临证有虚实之辨，主要问其病之久暂程度及其分泌物颜色。嗅觉迟钝指还能辨别不同气味，只是指其辨别能力减退而已，兼鼻黏膜淡白肿胀，主要为肺脾两虚，清阳不升。嗅觉丧失指鼻不闻香臭。若发病短暂，鼻黏膜红肿流黄涕者为外感风热；若发病时间短，鼻流清涕者为外感风寒；若发病日久，黏膜色暗红肿胀者，为邪滞脉络，若病久伴有鼻中冷气出者多预后不良。
（六）口部问诊法
指对唇、口腔、牙、龈、舌、咽部自觉症状等有关病况的询问方法。主要问其痛、痒及口味感觉等。
1.口腔。口腔的询问主要针对口腔干湿润燥程度和口味有无异常，前者指口渴，后者指口味异常。口渴的内容已于前述，此处仅论口味异常。
口味异常，指口腔有异常的味觉。询问患者口味异常，可以了解疾病的性质及脏腑功能盛衰，尤其是脾胃肠道疾病。问诊时，主要问患者口中有何种异味感觉及兼症。
口淡，是指口中无味。若伴有恶寒发热，多属外感风寒表证；若伴食少纳呆、乏力，多属脾胃气虚。
口甜，是口中有甜味，又称口甘。伴头身困重、脘闷不舒、口燥咽干，多属脾胃湿热，也往往是消渴证的前兆。
口黏腻，是指口中黏而不爽，多伴有舌苔厚腻。若兼渴不欲饮、胸闷呕恶，或大便不爽，多属湿困脾胃。
口苦，是指口中有苦味的感觉，属热证表现，若伴有苔黄，身热而渴，心烦尿短赤，多属里热证，或伏邪初起气分证。若兼咽干、胸胁苦满、小便黄、大便干，多属肝胆火盛；若兼心烦、失眠、口渴、舌痛、小便短赤，为心火亢盛。
口酸，指病人口中有酸味感觉。若病人口泛酸水，伴有胸满胁痛，嗳气不舒，大便不调，多为肝胃蕴热；若口中有酸腐气味，胸满腹胀，不欲食者为伤食。
口咸，指口中觉有咸味。若兼有头晕、腰痛胫酸、烦热咽干者为肾阴虚、阴虚火旺；若伴有畏寒肢冷、小便清长，多为肾阳虚，阳不制阴之故。
2.口唇。唇为脾之外华，故询问唇的有关情况，可了解脾胃病证。唇部问诊主要问其痛、痒及有关兼症。若口唇发痒，色红且肿，破裂流水，痛如火灼者名为“唇风”，多由阳明胃火上攻所致；若坚硬疼痛，初结如豆，渐大如茧，妨碍饮食者为“茧唇”，亦属胃中积热，痰火流注于唇之故。
3.牙齿。齿为骨之余，虽为肾所主，但其病证与他脏他经有关。首先要询问痛与不痛，若牙痛，则应追问痛之骤缓久暂。暴痛者多为实证、热证；久痛、缓痛者多属虚证。再问牙痛发作的时间，若朝轻暮重者为阴虚见证；朝重暮轻者为阳虚之证。问其是上牙痛或为下牙痛，上牙痛为胃火上炎；下牙痛主大肠有热。问其对冷热的反应，若牙痛得凉减则为外感风热或胃火上炎；得热而痛减为外感风寒。问牙痛放散部位，痛连于头者多为风寒；痛如针刺者为瘀血攻齿。问有无牙齿的摇动不坚，若有之而不痛者，为肾水不足，病势较重。还应询问有无龋齿病史，龋齿痛时牙根有孔，反复发作。
4.齿龈。齿龈是胃和大肠经循行部位，故对其有关症状的询问可以了解胃、大肠之病证。齿与龈密切相关，但所主病证有别，故问诊亦略有差异。对龈主要问其疼痛剧缓，有无出血、肿胀、溃烂等。若痛而红肿者，多因于外感风热；痛而不红不肿者为外感风寒；慢痛而溃烂者，或有食物刺激时痛者为虚火上炎；剧痛、溃烂色红者因于心脾积热上蒸；慢痛而肿胀甚者主湿热上攻，湿重于热。剧痛而肿不甚者主湿热上攻，热重于湿。齿龈出血为“齿衄”，伴有口臭，龈肿者为胃火上炎，属实证，病多轻浅；无口臭，龈不红肿，且伴有齿摇者，为肾水不足，病势较重。
5.舌体感觉。问舌主要指对患者舌体自觉有无痒、麻、痛、强硬不灵症状的询问。
舌痒，指患者自述舌痒难忍者，本证虽多为热，但有虚实之分，故应详问其兼症，若痒而彻心，伴心烦不寐者多属心肾阴虚，心火上炎；痒而烦热口渴，伴有舌痛者，多为心火炽盛；痒而兼症不著者，多由外风挟内火循经上扰所致。
舌麻，舌感觉如虫行其上，非痛非痒，味觉减弱者谓之舌麻，又称舌麻木。凡虚损、痰饮、瘀血皆可导致阴血不能上荣于舌而致，故要详问兼症。若时作时止，伴有全身虚弱者为虚之故，多为心血虚、心脾两虚之证；若麻而舌体胖大、痰涎多者为痰浊阻滞；若麻而时有颤动者，为肝风内动；麻而有胀感，不辨五味，望之紫暗者，乃瘀血内阻。
舌痛，舌有痛感而非疮疡所致者。舌痛皆由火气上攻，然有实火、虚火之不同，有心、肝、胃火之异。故当详问其舌痛的具体部位、性质及兼症。就部位而言，若问其为舌尖尤甚者为心火上炎，舌边甚者为肝火上冲，舌中部甚者为胃火上攻。就其疼痛性质及兼症而言，若问其为灼痛而燥者为实火；若胀痛兼麻木者属痰火上攻；若舌痛间作，痛不甚剧，而兼五心烦热、少寐者属虚火上炎。
舌强硬，指舌体强硬，运动失灵，屈伸不便，甚至不能转动者。强硬舌为邪干脏腑之重候，外感内伤皆可出现。此证虽也属患者自觉症状，但须结合望舌色辨证。详见“望诊”。
（七）咽喉问诊法
咽喉问诊是指询问咽喉部有无异常感觉及通畅与否的方法。咽喉为口腔下端，食道与气道的结合部，是呼吸之气出入之门户，饮食必经之通道。咽喉病以火热证居多，寒证亦可见之，故临证时要详问其痛、干、痒，以及有无其他异常感觉和吞咽困难等。
1.咽痛。有咽痛者，要询问疼痛之性质、时间及伴随主要兼症。若新病见咽喉痛痒红肿者为风邪外感；疼痛剧烈主里热壅盛；咽喉痛尿赤，夜寐不宁为心火上炎，心肾不交。咽痛不显或仅有不适感者多属虚证；若灼痛而干，朝轻暮重，主肺肾阴虚，虚火上炎；午前咽痛明显者为阴虚。
2.咽干。有咽喉干燥不润之感者，多为火盛，但有实火虚火之不同，主要通过追问其兼症以别之。咽干口苦目眩，若伴烦躁易怒者，乃由少阳胆经郁热，或肝胆火热上灼；若咽干口燥，凡渴喜冷饮，口泛臭味者，则因胃火亢盛，上灼咽窍而成。以上均为实热实火所致。咽干之属于虚火者，问诊中常兼下列症状，如兼易饥嘈杂，乃为胃阴不足；若咽喉干痒，咳嗽少痰，或痰中夹杂血丝，为肺阴亏虚。也要通过病程长短以别实热虚热，新病咽喉干痛微渴，或有身热恶风者为外感风热袭肺；若咽喉微痛不适，久久不愈者多为气阴不足，咽嗌失养。要问咽干出现的时间，如咽干以夜间明显伴腰膝酸软，遗精眩晕，则因于肾阴不足；若发于孕妇或分娩之后，兼发音不利，乃气血不足。此外，如询问中患者述及咽干口燥，但欲漱水不欲咽者，乃由瘀血阻滞，而非火证。
3.咽痒。有咽痒不适者，多见于外感风、寒、热、燥之邪之故，也有内伤所致，可着重询问其咽痒之新久及兼症，以资鉴别。新病咽痒，若咽痒咳嗽，恶风者，因于风邪袭肺；咽痒咳嗽，恶寒发热无汗者，为风寒袭肺；咽痒灼热，咳嗽痰稠，或有身热恶风，是风热犯肺之故；咽痒口干，咳而少痰，或兼微恶风寒者为燥邪伤肺。久病咽痒干燥，干咳少痰，或痰中有血丝者为肺阴亏虚使然。
4.咽中有异物感。如果患者叙述咽喉有梗阻感，吞之不下，咳之不出，无红无肿不痛，吞咽自如，若问得胸中伴有窒闷憋胀感，每与情志变化有关者，名为“梅核气”，是肝气郁结，气滞痰阻所致；若咽喉感异物刺激，干痛不适，多因于肺肾阴虚。
5.吞咽困难。吞咽困难常见于噎膈患者。包括食道炎症、食道息室、因食道烫伤而致的食道狭窄、食道癌等，表现为吞咽受阻。
综上所见，头面五官的病变极为复杂，而且又是病人最为关注的部位。这些病症可能是局部的病变所致，也可能是内脏功能障碍时在头面五官局部的一种反映。因此，掌握头面五官的问诊内容以及问诊技巧，对了解局部病变乃至内脏病变都有重要的临床价值。（张登本）
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第十五讲 躯干四肢问诊法
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