牙根先脱位法拔除下颌低位水平阻生智齿
病史介绍
一般情况：女，26岁。
主诉：右侧下颌后牙区反复疼痛三月。
现病史：患者三月前开始出现右侧下颌后牙区疼痛，反复发作，抗炎治疗好转。一周前于外院拍摄X线片时发现双侧下颌智齿阻生，外院医师建议拔除阻生智齿，因难度和风险较高，转诊我院要求拔除右侧下颌智齿。
既往史：否认系统病史，否认过敏史。
专科检查：颌面轮廓基本对称，开口度及开口型未见明显异常。17、27缺失；38、48口内未见，局部黏膜未见明显异常；47牙冠可见修复体，无明显松动，无叩痛。
辅助检查：曲面体层及CBCT显示48低位埋伏阻生，大部分牙根紧邻下颌管，(牙合)方骨阻力较大，牙冠紧邻47牙根，且48牙冠位于47牙根颊侧，48牙冠与47远中牙根间的骨质吸收，47冠部及根管可见高密度影像；17、27缺失；38近中阻生。
临床诊断
1、48低位水平埋伏阻生；
2、38近中阻生；
3、17、27缺失。
治疗计划
1、微创拔除48埋伏阻生牙；
2、择期拔除38埋伏阻生牙；
3、择期修复17、27。
难点及风险评估
1、48埋伏位置深在，紧邻下颌管，损伤下牙槽神经的风险较高。
2、48牙冠与47牙根关系密切，邻牙阻力较大，术中可能对邻牙产生不良压力。
3、传统先出冠拔牙方法拔除48，需要去除47颊侧及远中较多骨质，术后47易形成深牙周袋、牙根暴露、甚至松动等并发症。
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手术过程
1）切开翻瓣：于47颊侧近中沿龈缘向远中偏颊侧作角形切口，翻开黏骨膜瓣，暴露术区骨面
2）开窗去骨：用超声骨刀于右侧下颌第二磨牙远中区开窗去骨，显露阻生第三磨牙根颈部及少许牙根；再向下颌第二磨牙颊侧开一小窗口显露阻生第三磨牙部分牙冠，注意保留下颌第二磨牙颊侧牙槽嵴顶至少5mm骨质
3）分割阻生牙：用裂钻在牙颈部将冠根分割，分割线与牙长轴呈45°，由前上方向后下方分割，分割线宽度约3mm
4）挺出牙根：牙铤放置在分牙间隙，将牙根向上、向近中轻松一次性挺出
5）取出牙冠：利用颊侧小窗口将牙冠多次分割后，分别推向远中空间后脱位
6）处理拔牙窝：刮除拔牙窝近中骨壁上附着的残余牙囊组织，清理拔牙窝内碎片，冲洗拔牙窝，彻底止血后放置浓缩生长因子（CGF）
7）缝合伤口：确认牙槽窝止血良好的情况下，严密缝合伤口
术后治疗及随访
1、24小时内局部间断冰敷，静脉滴注抗菌药及糖皮质激素3~5天。
2、术后1日电话随访：患者述右侧颊部轻度肿胀，张口轻度受限，右下唇无麻木。
3、术后7日复诊：患者双侧面部基本对称，无明显肿胀，张口度约3指，局部伤口愈合良好；47无松动，无叩痛；右侧下唇痛觉、触觉与左侧无异。
4、术后6月复诊：颌面部轮廓对称，开口度及开口型正常，局部黏膜恢复良好，47颊侧、远中探诊深度均小于3mm，无松动，无叩痛。影像检查显示47远中骨质高度、密度恢复效果良好。
讨 论
临床中常见下颌低位埋伏阻生第三磨牙牙根紧邻下牙槽神经，且与邻近下颌第二磨牙关系密切，甚至部分牙冠位于邻牙牙根颊侧，采用传统拔牙方法拔除这类阻生牙，损伤下牙槽神经和邻牙的风险较高。
牙根先脱位拔牙法，将开窗去骨的部位，由阻生牙的冠颈部后移至根颈部，只在颊侧作一个小窗口去骨；显露阻生牙根颈部后，由前上方向后下方呈45°分割阻生牙，将牙根向前、向上脱位，使得拔除牙根的阻力相应地减小，显著降低了下牙槽神经损伤的风险。通过颊侧小窗口分割牙冠后，利用牙根脱位后的空间，将牙冠分块推向远中脱位，避免了牙冠先脱位法对邻牙产生的压力；最重要的是此法保留邻牙颊侧牙槽嵴顶足量的骨质，有利于术后牙槽窝骨质的再生和愈合，有利于附着龈的再附着，同时也避免了术后邻牙颊侧或远中深牙周袋形成、牙根外露、牙齿松动等并发症，有效维护了邻牙的健康状况。
术中刮除牙槽窝内残余的牙囊组织，有利于术区骨质恢复；牙槽窝内放置CGF，可促进伤口愈合；严密缝合创口，也可使牙槽窝在少受口腔环境干扰的情况下自然愈合。
专 家 点 评
王兵医师分享了一例非常好的微创拔牙病例，微创拔牙的概念是利用微创技术、微创器械，减小拔牙的创伤，预防并发症，更关键的是要保护手术区域的重要组织结构，如邻牙牙根、下牙槽神经、舌神经等等，从而促进伤口愈合。微创拔牙是一个理念，也是一种技术，但很多口腔医师对微创拔牙的概念还存在误区，微创拔牙并不是单纯地弃用锤子、凿子，利用高速手机分牙，追求很小的切口。事实上微创拔牙更主要的是要预防手术的并发症，减少创伤。
就该病例来说，微创的关键点和精髓在于不能损伤下牙槽神经，该病例牙齿的位置很低，与下牙槽神经关系密切，手术中很容易损伤下牙槽神经；另外也要保证邻牙牙根不能受到损伤，邻牙的牙槽嵴顶必须得以保留，这是第二个关键点。王兵医师使用的牙根先脱位法拔除，对于常规的拔牙方法具有颠覆性的意义，常规的拔牙方法在大家的概念之中都是先拔除牙冠，就该病例而言，牙冠位于下颌第二磨牙的颊侧，如果先拔除牙冠，势必会在下颌第二磨牙的颊侧去除很多骨质，才能显露第三磨牙的牙冠，将其脱位。
牙根先脱位方法是把去骨的范围由冠颈部后移至根颈部，它的去骨量与常规拔牙方法的去骨量是相当的，可能牙根先脱位方法去骨量会稍微多一点，但是去骨的部位在磨牙后区，这个位置牙槽骨的骨量相对来说比较丰富，而且后期也不会进行修复和种植治疗，重要思想是第二磨牙颊侧及牙槽嵴顶的骨质得以保留。另外，去除较多根部的骨阻力，在拔除时就不需要反复挺动牙齿，倘若阻力较大，反复挺动根尖也会刺激下牙槽神经，术后出现水肿以及下唇麻木。下颌神经损伤后，下唇麻木的时间较长，大多数在半年或者半年以上，目前尚无快速恢复神经功能的治疗方法。
牙根先脱位法在拔除牙根时几乎没有阻力，其分牙的方法是从前上向后下45°分割牙根，先把牙根挺出，无需很大的力量牙根便能轻松脱位，对下牙槽神经没有伤害，患者术后也不会出现下唇麻木。在牙根脱位后，后方就出现一个空间，利用牙根脱位后的空间，让牙冠向后方脱位，通常牙冠不会存在骨质粘连，所以只需要在第二磨牙颊侧开一个很小的创口，把第三磨牙牙冠向后推移到牙根脱位后的空间内，如果牙冠较大，可以分割后取出，保证下牙槽神经不受到损伤。同时，保留了第二磨牙颊侧牙槽嵴顶的高度，对于第二磨牙后期的牙周健康有重要意义。
另外，骨埋伏阻生牙的牙囊退化不彻底，尤其是存在慢性感染的患牙，我们在拔除后要在牙槽窝的底部向第二磨牙远中向刮除牙囊组织。存在慢性炎症的牙囊组织遗留在牙槽窝里会影响牙槽窝的愈合，尤其影响第二磨牙远中牙槽骨的骨再生。
总之，该病例既保证了下牙槽神经不受损伤，又保持了第二磨牙牙周组织的健康，希望通过这个病例，能让大家对微创拔牙有新的认识。
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