中医书友会第2247期
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I作者导读：“夜间发热整八天，只在退热一剂间。谁说中医疗效慢？证对药应不枉然！”（编辑/王超）
升阳益胃汤治疗内伤发热
作者/毛国安
某女，28岁，2019年8月28日就诊。
主诉“身困无力，不欲饮食二十多天，夜间发热八天”。患者二十多天前感到身困无力，不欲饮食，持续十多天无好转。因丈夫在外打工，家又无老人照看小孩而未就诊。
八天前，出现每天傍晚7、8点开始发热。八晚来，体温一直在38.5℃～41℃之间徘徊，夜2点体温达高峰，服尼美舒利颗粒于晨5点热方退。发热期间肩背项痛，身困无力，怕热出汗，口干喜饮，气短失眠，耳鸣口苦，不欲饮食，尿少便秘。
曾在当地中医贴敷麻黄附子细辛汤、大黄附子汤、真武汤，热退即复。昨稀便3次，今始头痛，无涕嚔，不恶寒。
既往月经周期正常，经期3天，经血量大，用纸2包。育一子，现5岁。孕前贫血，产后输血，因家庭经济困难，未继续治疗。
刻诊：体温36.3℃，血压100/70mmHg。神志清，身倦怠，体形胖，面色暗黄，眼睑苍白，结膜暗黄。
腹壁厚，腹软，肝脾未及，无胸胁苦满。胃脘脐周压痛，抵抗感弱。尺肤干，手足暖，脉沉弱。舌体厚胖，舌质淡紫，舌苔白厚，舌边齿痕。
诊断：内伤发热，脾胃气虚，湿郁热证。
予李东垣升阳益胃汤：
黄芪30g， 党参15g， 白术10g，茯苓15g，半夏8g，陈皮10g，泽泻10g，柴胡10g，白芍10g，黄连6g，羌活6g，独活8g，防风6g，炙甘草6g，生姜4片，大枣4枚。五副，日一副，水煎日三服，第一天日二服。
2019年9月2日复诊，精神好转，面容大为改观：
面色由暗黄转为黄里见红，眼结膜黄退。舌质由淡紫转为淡红，舌体由厚转薄，舌苔由白厚转为薄白，齿痕由深变浅。发热从就诊当天服药后，再未出现。
除仍有头热头晕，鬂痛耳鸣，视物黑花，脘痞纳少外，余症皆消，以逍遥、补中、八珍调补渐愈。
体会：
发热一证，临床十分常见，治疗当先辨外感还是内伤，外感法仲景，内伤法东垣。该案病情较复杂，症状多类似伤寒。虽发热伴肩背项痛象病在太阳，却无恶寒脉浮；虽耳鸣口苦，不欲饮食象病在少阳，却无胸胁苦满脉弦；虽怕热出汗，口干喜饮，尿少便秘象病在阳明，却面色暗黄，并无脉大、舌红苔燥；虽面色晦暗，不欲饮食象病在太阴，却无下利；虽身倦怠，脉沉弱象病在少阴，却附子剂用之少效。总之，证类伤寒，而非伤寒，实为内伤。
本证有以下临床特点：
一、患病日久（贫血），脾胃素虚。
二、无明显感受外邪病史及表现。
三、面色恶而不和。
四、胃热脾虚，中焦不畅临床表现。
其证和东垣之“脾胃之虚，怠惰嗜卧，四肢不收。时值秋燥令行，湿热少退。体重节痛，口苦舌干，食无味，大便不调，小便频数，不嗜食，食不消，兼见肺病，洒淅恶寒，惨惨不乐，面色恶而不和，乃阳气不伸故也。”所述颇多相合，治疗当升阳益胃，故用升阳益胃汤胃通阳升热退，很快见效。由此可见，发热辨外感内伤之重要和东垣方治内伤病之好。
脾胃伤寒均为经典，
时方经方均为好方，
关键辨证施治得法，
疗效自然不失所望。
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