作者 / 饶凯华 饶旺福 江西中医学院附属医院神经内科
三叉神经痛是以面部三叉神经分布区阵发性剧烈疼痛为主要表现。根据其症状特点，本病属中医“头痛”、“偏头痛”、“面痛”等病范畴。临床上我们运用中医药治疗本病优势明显，具有疗效好，不易复发，副作用少的特点，现阐述如下。
本病多见于40岁以上的中老年人，《素问·阴阳应象大论》说“年四十，而阴气自半也，起居衰矣”。人至中年，五脏精气渐衰，阴阳逐渐趋向失衡，阳有余而阴不足，如果由于起居不慎，过度劳累，使阴精耗伤，以致阴不制阳，风阳内动，夹痰夹火上扰面部，阻碍经络，引起面痛;若适逢风寒或风热等外邪侵袭，内外风相合，共同为患，风性上升，入于面部经络，经气不通，亦致疼痛。或由先天禀赋不足，天癸虚弱，女性受经、带、胎、产、乳等生理影响，易致肝血暗耗，冲任亏虚，阴精不足，经脉失养，若遇情志不遂，忧思抑郁，日久则更伤肝阴，郁而化火生风，风火灼伤面部脉络，导致疼痛。故较男性而言，女性更易患病。此外，饮食不节也是其主要发病因素，由于暴饮暴食、嗜肥甘生冷或饮酒过度等，使脾失健运，积痰郁热，痰热生风，痰因火动，风火夹痰上升，面部气血瘀滞，脉络不通，亦致面痛。
中医认为，“有诸内，必形于诸外”，三叉神经痛虽然以面部局限性疼痛为特点，它却是脏腑功能失调的外在表现。从以上病因病机的分析可以看出，本病的发生主要责之于肝脾肾三脏。因于肝者，多为肝阴不足，风阳内动;因于脾者，多为脾失健运，痰浊内生;因于肾者，多为肾水亏虚，水不涵木，肝阳上亢。此外，反复发作，经久不愈者，常有瘀血内阻之象。因此，风火相扇，脉络瘀阻或痰瘀阻络是三叉神经痛的主要病机，肝肾阴虚或脾失健运为致病之本，风、火、痰、瘀为标。
2.1 治本重在肝肾脾：前已述及，三叉神经痛主要由风、火、痰、瘀、虚这五个病理因素所致，然而此五者皆因肝脾肾三脏功能失调而产生。肝藏血，肝血具有濡养经脉的作用。从足厥阴肝经循行路线上看，此经连目系，上出额，其支者，从目系下颊里，环唇内，皆为三叉神经分支区域。肝为刚脏，主升主动，火性炎上，风性升发，所以肝血不足最易生风化火，损伤面部经脉。中医认为，肝肾同源，肝脏内寄相火，体阴用阳，赖肾水滋之，肾精又需要肝血之充养。在病理上，二脏常相互影响，肝阴不足可引起肾水亏虚，肾阴不足也可引起肝血亏损。
所以，肝血不足与肾精亏虚，皆为致病之本，治疗上也常常肝肾同治。此外，脾虚也是导致三叉神经痛的另一根本原因。脾虚易生痰，痰浊既可以直接阻滞经脉，又可以进一步发展为痰瘀阻络，引起疼痛。由此可见，中医药治疗三叉神经痛的关键，不仅仅是止痛，更重要的是在整体观念指导下治其本，即补肝肾或健脾化痰，才能控制疼痛的反复发作。
2.2 止痛当从风与火：三叉神经痛发作期为素体阴虚遇诱因引触，阴虚化火，风阳内动，或痰热内盛，生风动火，风火相扇，灼伤面部脉络，而致发作性剧烈疼痛。《证治准绳》:“面痛属火，盖诸阳之会，皆在于面，而火阳类也”。《素问·太阴阳明论》“伤于风者，上先受之”，风邪升发最易上扰头面致痛。风火之邪致痛特点为阵发性胀痛或抽掣样痛，常突发突止，伴灼热感，发作频繁，或呈电击样。其中，火热者，有虚实之分，或为肝胃实火，或为少阴虚火。肝胃实火者，痛势剧烈难忍常伴面红目赤，龈肿口臭，烦躁易怒，口干口苦，便结溲赤等症。少阴虚火者，常伴口干咽燥，腰膝酸软，失眠多梦，烦热汗出等症。风者，又有内外之别，一般来说，病初起，病程短，感受风寒或风热者，为外风;病程长者，多责之于内风。而实际上，三叉神经痛发作时大部分是内外风相兼为患，单纯的外风或内风所致者很少见，故治疗常内外风药同时用，很难截然分开。泻火则分实(肝)火与虚(肾)火。
2.2.1 祛风止痛：常选用全蝎、蜈蚣、僵蚕、地龙等虫类药物搜风通络、解痉止痛，天麻、钩藤平肝熄内风，白芷、防风、羌活、细辛、木贼草疏散外风。生石决明、珍珠母性寒质重，配合使用，加强了平肝潜阳之力，其中，珍珠母又可以镇心安神，缓解患者因疼痛发作所致的精神紧张、焦虑、恐惧等不良情绪。
2.2.2 泻火止痛：肝经实火者常选用龙胆草、夏枯草、黄连、黄芩、黄柏、羚羊角清肝火;阴虚火旺者多用知母、黄柏、玄参、生地黄、桑椹子、旱莲草等养阴泻火，同时加用龟板、鳖甲等血肉有情之品，既能滋养肝肾之阴而退内热，又可潜降肝阳而熄内风。以上二者都需要加入生白芍30～50g以养血柔肝，缓急止痛。
2.3 久痛入络要化瘀：中医理论中讲到久病多虚多瘀，痰瘀阻络，气虚血瘀，阴虚经脉涩滞生瘀，热盛气壅血瘀等致瘀的机制。无论何种原因所致的“瘀”，其疼痛的特点都是痛处固定，日轻夜重，呈抽掣样、针刺样或刀割样痛，程度剧烈，难以忍受，有的甚至痛不欲生。因此，在三叉神经痛的治疗过程中，化瘀药是必不可少的，如丹参、赤芍、桃仁、红花、制乳没、苏木、血竭、川芎、田七等。其中川芎辛散温通，可上行头目，直达病所，为血中气药，前人有:“头痛不离川芎”之说，所以治疗三叉神经痛，川芎可作为常规用药，一般用量30～50g。其它活血药物辨证使用。
2.4 痰浊阻络要涤痰：对于脾虚痰浊阻络者，治疗上当涤痰，常选温胆汤为主方加胆南星、天竺黄、竹沥、白芥子、白附子等药。李中梓言:“治痰不理脾胃，非其治也。”所以在涤痰的同时，通常需加用白术、党参、黄芪等益气健脾之品以治其本。
谈某，男，43岁，患三叉神经痛10年。2000年开始出现左侧面部阵发性疼痛，在某医院诊断为三叉神经痛。2008年行三叉神经射频热凝微创术，术后1年疼痛未发作。2010年春节后疼痛再发，之后一直口服卡马西平(得理多)200mg，每日2次，效果不显，仍于进食及刷牙时疼痛加重。遂于2010年8月13日至我院首诊。时症:左侧面部阵发性疼痛，呈刀割样，灼热感，进食及说话可诱发及加重，伴头昏，大便偏稀，睡眠差，纳少，舌淡红、苔黄腻，脉弦细。中医辨证为痰湿阻络，风火上扰。治以化痰熄风，清肝泻火，通络止痛。药用：生白芍 30g，法半夏 10g，胆南星 10g，陈皮 10g，竹茹 10g，枳实 10g，夏枯草 30g，天麻 10g，钩藤 30g，生石决明15g，木贼草 20g，全蝎 6g，川芎 30g，白芷 20g。治疗10日后，患者疼痛稍减轻，已停用卡马西平，仍感头昏，纳少，二便自调，舌淡红，苔黄腻，脉沉细。考虑为久病脾虚肝乘，肝阳偏亢，治以扶土抑木，健脾化痰。药物：党参15g，生黄芪 30g，当归 10g，川芎 30g，胆南星10g，防风 10g，白芷 10g，夏枯草 30g，天麻 10g，全虫6g，法夏 10g，羌活 6g，生石决明 15g，生白芍 30g，生地黄10g。服药半月后，疼痛仍有发作，但程度较前减轻，舌淡红，苔白腻，脉沉细。考虑久病夹瘀，于是在原方基础上加桃仁、红花。药用:党参30g，生黄芪30g，桂枝 10g，白芷 20g，羌独活各 6g，全蝎 6g，细辛 4g，川芎30g，苍白术 10g，法半夏 10g，陈皮 10g，茯苓 15g，夏枯草 20g，钩藤 50g，白附子 6g，天麻 10g，桃仁 10g，红花10g。上方加减治疗2月余，疼痛明显缓解，仅偶于晨起刷牙、洗脸时稍感疼痛，中午以后发作很少。嘱其避风寒，忌食辛辣油腻生冷发物，注意休息，尽量减少面部刺激。随访至今，疼痛无加重。
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