作者/段星三 邓县中医院
茯苓四逆汤出自仲景《伤寒论》。原为治疗太阳坏病而设，具有温脾暖肾，回阳益气的功能。对于脾肾阳虚之证，服之多获良效。现将本方临床运用体会，简介于后，以就正于同道。
茯苓四逆汤证，属脾肾两阳皆伤的重证，《伤寒论》六十九条曰：“发汗，若下之，病仍不解，烦躁者，茯苓四逆汤主之。”论中“发汗”二字是因重用汗剂或发汗后而复发汗，以致汗出过多，重伤肾阳之意；“若下之”三字，是指医者在发汗重伤肾阳的基础上，不知所误，又误用泻下之剂，再伤脾阳，以致脾肾阳衰，土败水侮，真阳欲脱，扰乱无归，故生烦躁。
茯苓四逆汤由：茯苓、人参、干姜、炮附片、炙甘草五味药物组成。方中人参、茯苓、炙甘草利水而补土；干姜、炮附片温脾而暖肾。诸药同用可使脾运得健，寒湿可除，真阳归根烦躁自愈。
证状是疾病的外在表现，病因是导致病证的内在根源。仲景在茯苓四逆汤条只提出“烦躁”一证，言简意赅，若推广其用，凡临床出现呕吐泻泄，精神萎靡，腹胀腹痛，面色晦暗，肢冷脉微，舌淡苔滑等证状者，均可以茯苓四逆汤主治之。现举病案四例于后。
案一：阴黄
王XX，男，8岁。一九七八年十月诊治。
家长代诉：患儿病已半月，初病自诉上脘痞满疼痛，食欲减退，大便溏薄，小便短黄，恶寒喜暖，精神困乏。经某公社医院诊断为“黄疸型肝炎”。给予抗菌素、保肝药治疗，效果不佳，改服中药。
症见：患儿目黄身黄，面色晦暗，大便溏薄，舌淡苔滑，口不甚渴，右胁痛。证属水寒土湿木郁。
治则：温中散寒，疏木达郁。
方用：茯苓四逆汤合四逆散。
茯苓15克 潞参9克 炮附片9克 干姜9克 柴胡9克 枳壳9克 白芍9克 甘草6克 鸡内金10克 焦山楂15克 茵陈15克 水煎服。
服药五剂，大便转实，小便色黄已减，畏冷除，食欲增。惟胁痛如故，守原方增软坚破积之品。
方用：茵陈30克 潞参9克 黑姜9克 炮附片9克 炙甘草9克 柴胡9克 枳壳9克 牡蛎10克 炙鳖甲10克 焦山楂15克 鸡内金10克 白芍9克 服三剂治愈。
（按）：本例患者乃脾阳不振，健运失职，水湿内停，故证见食欲减退，恶寒喜暖，大便溏薄，精神困乏，舌淡苔滑土湿木郁，脾病及肝，肝不得养，故肿大疼痛，肝胆互为表里，肝气不舒，胆不能泄，故胆汁合同水道上逆，证见面目发黄，小便短黄。主治以茯苓四逆汤温补肾阳，化湿利水，壮后天气血生化之源；辅以柴胡四逆，宽中利气，调理肝脾，佐以牡蛎、鳖甲、赤芍之类，软坚破积，散结止痛；鸡内金、焦山楂和胃助消化；重用茵陈，意在归经肝胆，增强除湿之力。诸药合用，共奏健脾燥湿，疏肝软坚和胃之功，此本证之所以速愈也。
案二：亡阳烦躁
李XX，15岁，50年7月诊治。
余当时开业于构林镇。一日凌晨，有人扣门甚急，询之乃其小女有病，含泪相告，颇危。欲邀出诊，遂允而皆往。进门即见患者披发裸体，卧于湿地，辗转反侧，烦躁不宁，疾呼不止。
症见：手足厥冷，脉细如丝，汗大出，烦躁欲死。其母代诉：小女身体素可，三日前感冒发烧，用单方发汗，汗后烧不退，又服西药解热剂，出汗甚多烧略减，遂烦躁不止，昼夜如此已三日矣。
察其舌略干有津，身微热，脉微肢厥，烦躁欲死，证发于汗后，此仲景所谓：“发汗，若下之，病仍不解，烦躁者，茯苓四逆汤主治。”遂书：茯苓30克 潞参15克 炮附片15克 黑姜15克 甘草9克 水煎频服，二付。
由于证情严重，自午时服药，至晚上八时许，两剂服尽，患者安静入睡，五更鸡鸣即坐起索食而愈。
（按）：本证一汗再汗，重伤肾阳，损及阴津，阴阳双损，不相固摄，因而肢冷脉微，烦躁欲死，予以茯苓四逆汤姜附以回其阳，参甘以救其阴，用之合拍，故奏效之所以速也。
案三：遗尿
李XX，男，5岁。七九年五月八日诊治。
家长主诉：患儿遗尿多日，初病发，只睡中尿床，近日昼日小便频数。曾用桑螵散。补中益气等药无效。
检查：小儿面色㿠白，智力迟钝，肢冷恶寒，精神萎靡，脉沉无力，指纹色淡。此乃肾阳虚衰，下元寒冷所致，非大温大补之剂不能取效，遂书以加味茯苓四逆汤。
茯苓9克 潞参9克 干姜6克 炮附片6克 炙甘草3克 益智仁6克 乌药6克 山药12克 黄芪9克 升麻3克 水煎服，二剂。
复诊：药服二剂，证情大轻，原方照服三剂，五日而病愈。嘱继服“金匮肾气丸”以巩固疗效。
（按）：小儿遗尿，有因肾阳虚衰者；脾肾气虚者；肝经郁热者。本例患者脉沉无力，肢冷舌淡，畏寒身倦，奚肾阳虚衰而引起。《内经》曰：“膀胱不约为溺”。《幼幼集成》说：“遗尿皆膀胱虚冷所致”。因之用“茯苓四逆汤”温化肾阳，“缩泉丸”固摄小便，标本兼治，效如桴鼓。
案四：阳虚水肿
胡XX，男，8岁，七九年九月六日诊治。
家长主诉：患儿素体不佳，时而恶寒遗尿，三日前因过食生冷，腹泻后突发水肿，身有微热，小便不利，经某医院诊断为“肾炎”口服西药克尿塞，注射青霉素，中药内服“五皮饮”、“五苓散”、“金匮肾气丸”之类药物无效，来院治疗。
检查：肢冷畏寒，面色㿠白，食欲不振，精神疲惫，脉沉细而弱，口淡苔滑........。临床见证，纯系脾肾阳虚，气化功能失常，寒水泛滥所致，若不温阳化水，恢复肾与膀胱气化排泄功能，焉能取效？此前段“五皮”“五苓”“肾气丸”等方服之，毋怪其无效也。
方用：茯苓15克 潞参9克 炮附片9克 干姜9克 麻黄3克 泽泻9克 甘草6克 三剂
复诊：三剂服后，尿量增加，身有微汗，肿势减轻，守原方继服。
三诊：服药十剂，小便通利，肿胀已消，食欲增进，精神转佳，唯大便不实，笔者认为，寒凝解冻，水有出路也。立法仍从脾肾着手，原方增白术，以善其后。再服五剂即愈，计共服药十五剂。
（按）：《内经曰》：“诸湿肿满，皆属于脾。”此患者脾肾阳虚，水寒不能化气，故小便不利，水湿内停，泛滥四溢，故见周身浮肿。用“茯苓四逆汤”温阳化水为主治，佐泽泻以利之，用麻黄汗之，仍遵照《内经》“开鬼门，洁净腑。”之治疗大法。由于立法有据，用药有理，宜乎奏效之速。
编辑/刘耔彤 校对/编辑甲
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