作者 / 刘芳洁 张国梁 刘海英 唐蕾 郑忠国 浙江省舟山医院
编辑 / 刘刚 ⊙ 校对 / 张芊芊
咳嗽是以咳嗽、咯痰为主要临床表现的疾病，是由六淫外邪侵袭肺系，或脏腑功能失调，内伤及肺，肺气失于宣肃而上逆所成的一种肺系病症。如《医学三字经·咳嗽》所言“《内经》云：五脏六腑皆令人咳，非独肺也。然肺为气之主，诸气上逆于肺则呛而咳，是咳嗽不止于肺，而亦不离乎肺也”。临床上常见有部分患者咳嗽迁延日久，反复发作，缠绵难愈，称之为顽固性咳嗽（久咳），其病机复杂，虚实夹杂，寒热错综，故辨证与治疗较为棘手。冯昌汉主任中医师是第3批国家级老中医药学术经验继承指导老师，浙江省名中医，出身中医世家，从事中医临床工作50余载，在诊疗疑难杂症方顽固性咳嗽方面，颇有成效。“咳嗽之要，止惟二证。何为二证？一曰外感，一曰内伤而尽之矣”。冯老认为，治疗咳嗽，当首辨病因，外感咳嗽，应重视风邪，多夹寒、热、燥、湿等邪，常按鼻咽、咽喉、气管、肺的病位之不同明辨表里及病势；内伤咳嗽，则以痰、气、瘀为主，病位主要在肺，与肝、脾、胃等脏腑相关，久则及肾；故临床以祛风、化痰、降气、调肝、化瘀为治咳大法，分型论治，随证加减，疗效显著。笔者有幸师从冯老，获益颇丰，现择要介绍冯老治疗顽固性咳嗽的独到经验，以飨同道。
《诸病源候论·咳嗽病诸候》谓“风咳”乃十咳之一，是风邪乘肺所致的咳嗽。临床上以阵发性咽痒咳嗽、气急，少痰或无痰为主要症状，具有阵发性、痉挛性、慢性迁延及反复发作等特点，常突然发作，骤然而止，体现了“风邪之为，善行而数变”“风盛则挛急”等特点，其基本病机为风邪犯肺，肺气失宣，气道挛急。冯老认为，外感初期，应首辨寒热，分审治之，风寒表证投以杏苏散，风热犯肺治以桑菊饮。但如表证已尽，其他兼夹邪气已去而“缠绵留恋之余风”，症见反复咽干咽痛，咽痒则咳，因咽喉为吸门，为肺之门户，冯老认为该类患者肺气出入之门户咽喉受病，咽喉痰气交阻，引肺气出入不畅而受病。
如咳嗽日久可加仙鹤草止咳。乳蛾甚，咽喉红、肿、痛明显，酌情加以射干、连翘、象贝、玄参、莪术、三叶青等苦寒之品以利咽解毒；舌质淡者可加威灵仙；但如咽暗红，切记慎用苦寒药物，必（本文由岐黄民间传承公众号整理校对编发）合半夏散以通阳散寒、祛痰利咽，正如陈亦人所说“半夏散及汤，药用半夏桂枝甘草，乃是通阳散寒祛痰利咽，与少阴何涉?于咽痛中提出亦是为了鉴别，提示咽痛并非都是热证，也有寒证”。方中半夏涤痰散结，桂枝通阳散寒，炙甘草缓急止痛，调和诸药，三药合用，则风寒可除，痰湿可化，咽痛自止。
如先天禀赋易敏，咳嗽者多伴有咽痒、胸痒、气喘等症，则病在气管，治宜祛风脱敏、通窍利咽，方用祝老之过敏煎，方由银柴胡、防风、蝉蜕、五味子、炙甘草、乌梅组成，方中本文由岐黄民间传承公众号整理校对编发）银柴胡凉甘益阴，清热凉血；防风味甘，辛微温，祛风胜湿；乌梅酸涩收敛，化阴生津，抗过敏；五味子酸甘而温，益气敛肺，补肾养阴。冯老认为此方诸药相配，有收有散，有补有泻，升降并举，阴阳并调，具有御卫固表、抗过敏的功效，适合西医所指咳嗽变异性哮喘、气道高反应、过敏性哮喘。痒甚可酌情对症加用地肤子、白鲜皮、浮萍等品以止痒；同时应根据其病位之深浅适时选用蜂房、僵蚕、地龙、甚则全蝎、蜈蚣等可入络搜风的虫类药祛风，故而在此可堪感染后咳嗽祛“风”之大任，利用其走窜通络之功，达止咳降逆之效。
少阳主枢，条畅一身气之升降出入，邪犯少阳，气机郁遏，相火不得泄越，郁而化火，上逆于肺，肺宣降功能失司亦可作咳嗽。少阳咳嗽，症见口苦、咽干或咽痒、胸胁苦满，脉弦或细，冯老必用小柴胡汤扶正祛邪，和解少阳，畅利三焦，转枢达邪，宣畅肺气。《伤寒论》曰“血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏……小柴胡汤主之”。“血弱气尽”即（本文由岐黄民间传承公众号整理校对编发）正气虚弱，冯老认为小柴胡汤治疗咳嗽，必抓其正气不足、邪犯少阳之病机，而外感病后长期咳嗽不愈，正是由于正气虚弱，不能轻易抗邪外出，而邪气亦未入里，导致咳嗽缠绵难愈，如咳嗽痰多者，可去党参，加羊乳排痰；而此方中柴胡用量讲究，热甚者，取柴胡12 g；肝郁甚者，取柴胡6 g；血瘀者，取柴胡24 g。
《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七》曰“火逆上气，咽喉不利，止逆下气者，麦门冬汤主之”。冯老认为，“火逆上气”即为麦门冬汤的基本病机，临床以麦门冬汤治咳，必见气上逆即咳之症。《成方便读》中亦云“夫肺与胃之气，皆以下行为顺，上行为逆，若肺胃阴伤，虚火内动，则气上逆矣。气上逆则痰涎随之，于是咽喉不利，所由来也”。方中重用麦门冬润肺养胃，清虚火；以半夏降逆化痰，其性虽燥，但与大量麦门冬配伍，则燥性减而降逆之性存，独取其善降肺胃逆气，且又使麦门冬滋阴润燥而不腻，人参补中益气，大枣、粳米、甘草补脾益胃，使中气健运，则津液自能上输于肺，即培土生金之意。
久咳者每易耗伤肺气，同时多有郁结宿痰壅于气道，而使瘀血内结于肺。“盖人身气道，不可有塞滞，内有瘀血，则阻碍气道，不得升降，是以壅而为咳，须知痰水之壅，由瘀血使然，但去瘀血，则痰水自消”。即所谓“久病必瘀”。冯老认为“瘀咳”症见咳嗽日久，但（本文由岐黄民间传承公众号整理校对编发）白日已不咳而夜咳甚、舌暗红之症，转以“止咳十一味”善后。方由当归、川芎、半夏、茯苓、陈皮、炙甘草、桑皮、青皮、杏仁、五味子、贝母组成。方中当归、川芎活血化瘀，是久咳诸药不效的必用之药，二陈汤、杏仁、贝母化痰，青皮疏肝破气，桑白皮泻肺平喘，五味子敛肺止咳，全方共奏活血补血、化痰降气之功，用于外感咳嗽后期夜咳明显者效果颇佳。
咳嗽为临床常见症状，可见于多种疾病，其病机复杂，病位有表里脏腑之差异，病性有寒热虚实之不同。冯老治疗咳嗽，根据“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”的思想，从风、痰、气、肝、瘀治咳，辨证灵活，分型细致，治法严谨，化裁得当，方证丝丝入扣，诸方药味少，用药轻，疗程短，临床疗效显著。
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