第 1600 期
作者 / 1马杰2姜琳3王仑4李玉波4李志更4贾海骅1天津医科大学第二医院2北京市鼓楼中医医院男科3陆军总医院干五科4中国中医科学院中医基础理论研究所
编辑 / 刘刚 ⊙ 校对 / 张芊芊
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中医病因病机学是中医理论和临床的交融点,病因病机学的发展，不仅能够推动中医理论思维的进步，而且会促进临床治法的创新。自《黄帝内经》(简称《内经》)以来，肾主生殖的观念一直作为治疗不育的核心。然近年随生活习惯的改变，饮食结构的变迁巨大，伴随而来的是以糖尿病、高脂血症、肥胖症、痛风等为代表的代谢类疾病发病率逐年升高，其对男性不育的影响较为显著。探究缘由应从多层次、多空间、多角度探讨病因演变对病机的影响和改变，提示当代疾病一些新的演变机理。据此提出男性不育“痰瘀互结、毒损入络”的理论，探索其治疗路径并加以阐述分析。
1.1 痰瘀与不育的关系：《金匮要略·血痹虚劳病脉证治》中指出：“男子脉浮弱而涩，为无子，精气清冷。”浮脉为阴液亏虚不能敛阳，弱脉为阳气不能充，涩脉体短神散而积滞，其为寒湿邪气入于营分，血行阻滞难通之象，故为无子之诊，以理推导瘀血可导致不育的发生。《辨证录》曰：“男不能生子者有六病，六病何谓？一精寒，二气衰，三痰多，四相火盛，五精稀少，六气郁。”故对痰多致不育的病机简要阐述为：“痰多者，湿多也，湿多则精不纯。”痰瘀之说可追溯至《内经》时期。于生理而言，体现了津血同源的相关性。如《灵枢·痈疽》云:“津液和调，变化而赤为血。”从病理上，揭示了痰浊与瘀血的关联性，具体如《灵枢·百病始生》:“凝血蕴里而不散，津液涩渗，着而不去而积成矣。”历代医家有诸多的真知灼见。《血证论·阴阳水火气血论》进一步指出，瘀血既久亦能化为痰水:“若水液一停，则气便阻滞。血虚则精竭水枯，痰凝不散。”此均为痰瘀组合的论述，而非痰瘀互结的认识，体现了痰瘀相挟的特性。
1.3 痰瘀互结，阻于络脉：痰为津凝，瘀为血滞，津血同源痰瘀相关，故痰瘀常胶结在一起阻滞脉道，导致络脉运行气血的功能障碍，在痰、瘀、络三者相互作用下，继发为痰瘀互结、阻滞络脉甚则阻塞不通，进一步可引发复杂性病变的发生。吴以岭在《络病学》中指出痰瘀阻络具有三大特性：一是易滞易瘀。痰瘀互结客于络脉，影响络中气血的输布环流，易致络脉瘀滞状态。因痰瘀互结的阻滞，络脉由滞到瘀导致络脉运行气血的功能受到严重影响甚至瘀塞不通，这种病机变化的恶性循环导致病情迁延难愈；二是易入难出。痰瘀由经入络而互结，偏聚肾脏之络，络气郁滞则肾脏功能失调，久则血凝痰结，络脉瘀阻甚则壅塞不通。邪之入脏腑之络脉，化为败瘀凝痰混处络道，病邪易入难出，胶痼难愈；（本文由岐黄民间传承公众号整理校对编发）三是易积成癥。络脉是气血津液渗灌的场所，久病络气郁滞、气化失常，影响气血正常的输布渗灌，津凝为痰，血滞为瘀，痰瘀互结混处络中导致络脉瘀阻。痰瘀互结是漫长发展过程的病理产物，其致病性、对脏器损害均不是痰或瘀可比，增加了治疗根除的难度。痰瘀互结的形成体现了“久病入络”的病理演变过程。络病的病理形成特点是“久病入络”，是各种迁延难治性疾病发展、传变的普遍规律。正如叶天士所云:“其初在经在气，其久入络入血。”“久病入络”是临床慢性病、疑难病的共有病机。不育的形成是漫长和复杂的过程，体现了中医学对本病的认知，所谓“痰瘀互结、久病入络”病理发展历程。故当理清其病理特性及演变脉络、传变路径与变证,以为临证提供切实可行的治疗路径。
依据络病学法则，结合代谢类疾病等基础病的特征，以“痰瘀互结、毒损入络”为指导施法用药，临证以具有祛痰化瘀功效的桂枝茯苓丸加减为主方，同时考虑此病多为病程缠绵即所谓“久病入络”的因素，故选用善于入络的药物治疗，共同达到提高和改善精子质量与功能的目的。入络药物的选择以穿山甲和水蛭较为适合本病，因穿山甲善通络走窜，使药性舒缓平稳地输达病所。水蛭则善入血分，力宏破血，能改善血脉瘀滞。（本文由岐黄民间传承公众号整理校对编发）阴器位于阴部，此处气血运行较差，使用此药恰到好处。“肾藏精，主生殖”，男子以肾为根本，肾精亏虚是不育的主要病因。所以诊治不育需结合补肾，补肾之法重在调其阴阳平衡，以“善补阳者必于阴中求阳”为基本法则，以五子衍宗丸为辅方，另可酌加肉苁蓉、巴戟天、仙灵脾、蛇床子、补骨脂、菟丝子等温阳药。要避免温燥的仙茅、附片、阳起石等药，温燥之品虽有利于肾阳，却有损于肾阴，故宜换用温润之品交替使用。临床治疗以2组药方协同使用共达通络调肾之功效。
张某，男，41岁，2010年2月17日初诊。婚居4年余不育伴糖尿病5年。患者曾有糖尿病史，婚居4年余未育离异之后再婚。平素身体状态尚可，暑热季节时阴囊时有潮湿，纳可便调，睡眠佳，无吸烟和饮酒史。惟多年来为求子及婚姻的波折，情绪低沉且忧郁。多年来不断治疗，辗转于多家医院，多次精液检查均为无精子。症见患者自述身体状态无任何明显不适，偶有阴囊潮湿，性功能正常，房事每周1～2次，纳可，睡眠佳，二便正常。双脉沉细，舌淡边有瘀点，苔薄根稍腻，舌底静脉暗黑。精液常规示无精子。辨证患者累病已久，长期伴有情绪抑郁，肝气郁结较甚，致瘀血内停，久病入络，瘀甚则痰结，痰瘀互结，胶结不解，日久蕴毒，毒损入络，则现双脉沉细，舌淡边有瘀点舌底静脉暗黑。瘀久化痰湿，注于下焦，阻于肝脉则阴囊潮湿，苔薄根稍腻。中医诊断不育(痰瘀互结，毒损入络)，西医诊断无精症，治宜祛瘀通络、补肾益精。
按：选择“痰瘀互结、毒损入络”的治疗思维，主要由病程日久，舌边紫暗有瘀点、瘀斑及糖尿病导致睾丸曲细精管部分损坏为诊断依据对症治疗,方顺利得子。伴随代谢类疾病的高发病率，男性不育的治疗更为复杂，首先要明辨基础类疾病的特性，有主次分步骤的治疗，注重通络调肾法则，用药切记入络药物的合理选择。“痰瘀互结、毒损入络”的理论，为切实有效地解决男性不育的问题提供了一条可探索的思路。
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