本文作者：广东省人民医院 广东省心血管病研究所 心内科 黎励文
急性心力衰竭（急性心衰，Acute Heart Failure，AHF），也称为急性失代偿性心力衰竭（Acute Decompensated Heart Failure，ADHF），是由多种病因引起的急性发作和（或）加重的一种临床综合征，症状体征迅速发生或加重，伴有血浆利钠肽水平显著升高，分为急性新发或慢性心衰失代偿，是严重的急危重症，抢救是否及时合理与预后密切相关。既往资料显示，AHF患者住院死亡率3%，6个月再住院率50%，5年死亡率60%，严重威胁患者的生命安全及生活质量。
那么，当遇到急性心衰的患者，如何准确诊断、评估和处理呢？我们邀请黎励文教授进行分享。
黎励文教授
01
急性心衰的临床表现
AHF发作最早期征兆是原心功能正常患者出现原因不明的疲乏或运动耐力慢性减低、伴心率增加15~20次/分。主要临床表现为：① 呼吸困难，为劳力性、夜间阵发性及端坐呼吸；② 心脏增大；③ 舒张早期奔马律；④ P2亢进；⑤ 肺部湿啰音；⑥ 体循环淤血征。
AHF在临床上可表现为急性左心衰、肺水肿、心源性休克。
急性肺水肿
① 突发严重的呼吸困难、端坐呼吸；② 呼吸频率明显增快至30~50次/分；③ 恐惧、频死感、大汗淋漓；④ 咳嗽、咯粉红色泡沫痰；⑤ 心动过速、奔马律；⑥ 肺部听诊满布湿啰音和哮鸣音。
心源性休克
在血容量充足的前提下，收缩压＜90 mmHg，持续时间>30 min，或在血管活性药物维持作用下，收缩压仍然难以维持在90 mmHg，同时存在周围组织低灌注，表现为四肢湿冷、意识状态改变，尿量<0.5 ml/（kg·h），血乳酸>2 mmol/L，代谢性酸中毒（pH<7.35），有创血流动力学监测示肺毛细血管楔压（PCWP）>18 mmHg，心排指数（CI）<2.2 L/（min·m2）。
02
急性心衰评估关注重点
尽量缩短确诊及开始治疗的时间
《2016 年欧洲急慢性心力衰竭诊治指南》、《中国心衰诊断和治疗指南2018》对于AHF的诊治，借鉴了急性冠脉综合征的救治原则，即“时间就是生命，时间就是心肌”，要求在AHF发作的“黄金一小时”内启动救治流程，减少患者因AHF导致的死亡风险增加。
AHF早期诊治阶段需要注意的问题
如果患者存在心源性休克，在药物治疗基础上，尽早给予循环支持，例如主动脉内球囊反博（IABP）；如果存在呼吸衰竭，特别是血氧饱和度（SO2）<90%时，常规给予氧疗；若有明显呼吸窘迫，需要给与无创或有创通气支持，以维持生命体征的基本稳定。
迅速识别威胁生命的心衰病因
按照CHAMP方法进行鉴别诊断，针对性采取相对应治疗措施。
C： 急性冠脉综合征（Acute Coronary Syndrome，ACS）
H：高血压急症（Hypertension）
A：心律失常（Arrthymia）
M：急性机械并发症（acute Mechanical cause）
P：急性肺栓塞（Pulmonary embolism）
03
急性心衰的临床分类
AHF临床分类的主要根据
① 根据有无淤血表现，包括肺淤血、夜间阵发性呼吸困难或端坐呼吸、颈静脉充盈或怒张、是否存在肝颈征阳性、胃肠道淤血等，分为“湿”和“干”；② 根据外周组织灌注情况，包括四肢皮温下降、发凉感、头晕、意识淡漠或模糊、脉压差变窄、尿量减少等，分为“冷”、“暖”。
根据以上分类法，存在四种组合：干暖（代偿型）、湿暖（最常见）、干冷、湿冷。
根据分类，选择最优治疗策略
一旦确诊为AHF，首先让患者处于半坐卧位，进行初步评估，查找病因及进行相应的对症处理。
“干暖”型
无淤血、亦无外周组织低灌注者，属于AHF代偿状态，根据既往治疗方案，调整口服治疗药物即可。
“干冷”型
无淤血，但存在外周组织低灌注，可以给予扩容、正性肌力药物。
“湿暖”型
有淤血，但无外周组织低灌注，又分为“血管型”和“心脏型”，“血管型”以血压升高为主，需要使用血管扩张药、利尿剂。“心脏型”以淤血表现为主，此种情况下，需要采用利尿剂、血管扩张药、超滤（若存在利尿剂抵抗）。
“湿冷”型
既有淤血，又有外周组织低灌注，若患者血压正常[收缩压（SBP）>90 mmHg]，使用血管扩张药、利尿剂、正性肌力药物；一旦出现低血压，则需要采用正性肌力药物、血管收缩药，低灌注纠正后，使用利尿剂，必要时，需要采用机械循环支持治疗。
小贴士
大多数急性心衰患者，表现为收缩压正常或升高（>140 mmHg，高血压性急性心衰），少数（5%~8%）表现为收缩压低（<90 mmHg，低血压性急性心衰）。低血压性急性心衰患者预后差，尤其是同时存在低灌注时。
04
急性心衰的一般处理
① 调整体位，半卧位或端坐位，双腿下垂以减少回心血量，降低心脏前负荷。
② 吸氧：鼻导管（低流量吸氧，1~2L/min）开始，若无CO2潴留，可采用高流量吸氧（6~8L/min）开始；存在呼吸性碱中毒患者，采用面罩吸氧。
③ 镇静：阿片类药物可缓解紧张焦虑，但是需要注意导致呼吸抑制等副作用，苯二氮卓类药物是较为安全的抗焦虑和镇静剂。
05
急性心衰的药物治疗
利尿剂
对急性心衰进行早期评估后，根据血压和/或淤血程度决定应用血管扩张药物和（或）利尿剂，建议使用静脉利尿剂。若既往长期口服利尿剂，则静脉利尿剂的首剂量是口服总剂量的1~2倍；若既往从未使用利尿剂，静脉注射呋塞米20~40 mg，同时要求患者排空膀胱，以利于之后记录尿量。若尿量<100~150 ml/h，需要将静脉利尿剂剂量加倍，若存在利尿剂抵抗，则需要考虑超滤治疗。
用血管扩张药物
包括以扩张静脉为主的硝酸甘油、5-单硝酸酯，这两种药物起始剂量为20 μg/min，最大剂量200 μg/min，硝酸异山梨酯（1 mg/h增加至10 mg/h），适用于AHF血压正常患者，副作用为低血压、头痛。硝普钠同时扩张动静脉，适用于高血压危象、心源性休克联合使用正性肌力药物，使用剂量0.3~5 μg/（kg·min），使用时需要避光，副作用为低血压、异氰酸盐中毒。重组人利钠肽通过扩张动静脉（包括冠状动脉），降低前、后负荷，同时具有一定促钠排泄、利尿剂抑制交感神经系统和抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统作用，使用方法：负荷量1.5~2 μg/kg静脉缓推，或不用负荷量，即0.0075~0.01 μg/（kg·min）维持，根据血压调整剂量，一般需要维持使用3~7天。
常用正性肌力药物
包括多巴胺、多巴酚丁胺、磷酸二酯酶抑制剂、左昔孟旦。
多巴胺在不同剂量范围，兴奋不同受体，从而发挥不同的药理学作用，小于2 μg/（kg·min），兴奋多巴胺受体，增加肾血流量，利尿；用量3~5 μg/（kg·min），兴奋β受体，增加心肌收缩力，起到强心作用；用量大于5 μg/（kg·min），兴奋α、β受体，收缩血管，发挥升压作用。
多巴酚丁胺同时兴奋β1、β2受体，增加心率、增强心肌收缩力、小剂量轻度扩血管、大剂量收缩血管，适用于外周组织低灌注，伴或不伴有淤血或肺水肿。当使用最佳利尿剂、扩管剂无效时，剂量：2.5~10 μg/（kg·min），一般持续用药时间不超过3~7天。
磷酸二酯酶抑制剂米力农，负荷剂量25~75 μg/kg静脉注射（>10 min），继以0.375~0.75 μg/（kg·min）静脉维持，一般使用3~5天。
左昔孟旦是钙增敏剂，负荷量6~12 μg/kg静脉注射（>10 min），继以0.05~0.2 μg/（kg·min）静脉维持24小时，低血压时不推荐负荷剂量。
小贴士
当使用正性肌力药物，仍然不能维持循环时，需要使用血管收缩药物，因为血管收缩药物也可造成心肌供血不足，只能短期使用，常使用的药物包括肾上腺素、去甲肾上腺素等。
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急性心衰的非药物治疗
在药物治疗同时，还需要考虑主动脉内球囊反博（IABP）、机械通气、肾脏替代治疗（超滤、CRRT）以及机械虚幻辅助装置，例如经皮心室辅助装置、体外生命支持器（ECLS）、体外膜肺（ECMO）等措施。
小结
总之，对急性心衰患者诊断及评估后，尽早启动治疗策略，对稳定患者生命状态、赢得后续治疗的时间，非常重要。
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