股骨转子下骨折在临床比较常见，属于不稳定的骨折，多见于骨质疏松的老年人，一般多采用手术结合康复锻炼的方式进行治疗。虽然转子下骨折的治疗技术不断发展，但临床上仍有不少失败的病例......
上海市第一人民医院王建东主任，在好医术案例课堂为大家讲解转子下骨折术后失败病例分析及诊疗策略，课程内容围绕股骨转子下骨折的病例，展开讲解转子下骨折治疗失败的原因、转子下骨折治疗策略及术后评估等内容。
病例介绍
病例1
基本信息：71岁男性患者，交通伤。在当地医院接受了切开复位手术治疗。
术前检查：左侧转子下骨折，其中转子带了部分内侧壁。
这样的骨折其实是在日常工作中很常见，当地的医院给他做了切开复位手术，然后采用了髓内钉进行固定。
术后检查：从术后的X片影像来看，颈干角和侧位的成角好像都可以。
术后随访：3个月之后的X片结果，可以看到在远端锁钉的地方，有个吸收带；6个月时显示主钉断裂，同时锁钉的地方有骨质的异常增生，中间还出现了骨吸收的透亮影。
主钉断裂之后，这位病人本来还想保守治疗，但是牵引不能耐受，从下面这张片子可以看到，成角进一步增大，近乎90度。由此可见这是一例失败的病例，这类情况通常都需要进行翻修处理。
对病人和医生来说，翻修都是很难接受的或者说很难面对的情况，所以弄清楚此类病例失败的原因，避免出现需要翻修这种情况的发生很关键。
问题和思考
l失败的原因：生物学因素？生物力学因素？
l转子下骨折治疗的策略？
l术中如何来评估内固定的稳定性？
转子下骨折治疗选择
（钢板VS髓内钉）
下面这个转子下或者说反转子骨折的病例，是用钢板进行固定，即DHS固定，术后整个位置还可以，但术后1个月lag钉明显退出，后续可能会造成很大的问题，比如主板断裂。
关于股骨转子下骨折，国内外各个文献都建议采用髓内钉作为髓内固定的首选办法。
在某些特殊情况下，可以采用钢板固定。当然DHS对于反转子骨折或者转子下骨折来说，应该是禁忌，但可以考虑采用DCS、LISS倒打或新的一些PFP等。
对于这个病例失败的可能原因，有学者研究表明，可能是操作时将主钉磕伤了，由于它的应力特别大，可以达到1800牛，所以一旦主钉在lag钉进去的地方出现损伤，会很容易失败。
钉道的选择：
下面这两张片子，左侧不是解剖复位，右侧是解剖复位，粗看似乎两者差不多，但仔细观察可以看出中间有细微区别。具体看看两者之间髓内钉和髓腔或者内侧壁之间有何关系。
右侧解剖复位的片子，主钉和内侧壁或者股骨距，存在着一定距离；而前面失败病例这张非解剖复位的片子，内侧直接顶在了髓内钉上面。
拿一个新鲜骨进行解剖来观察钉道，如果从大转子进钉，钉道的方向和内侧壁是有距离的，如果内侧缺损，大转子进钉扩髓时就会往薄弱的方向去，而外侧有骨质，扩髓必然会导致钉道越来越向内侧，这样的情况下由于其剪切应力非常大，很容易造成失败，出现这类情况的特征是主钉和外侧壁形成了向上的锐角。
再来看看另外一个病例，同样是转子下骨折髓内钉固定，可以看到主钉和内侧壁有距离，符合刚刚前面讲的标准，解剖复位情况下主钉和内侧壁是有距离的，但是出现这样的情况外侧壁和主钉形成了向上的锐角，这意味着可能有问题。
转子周围的骨折，一般来说它的血运供应很好，绝大部分愈合都很快，但这个病例术后13个月还没有愈合。
此病例CT扫描结果可以很清楚看出，进针点完全偏前，甚至近端主钉部分暴露在外面，这意味着其近端是很不稳定的状态。
究其原因，主要是股骨近端有不同的肌肉附着在不同的位置，转子下骨折之后由于力量的不平衡，会出现明显不同方向的移位，其中最容易出现外旋、断端前屈，这样的情况会造成手术中间的复位很困难，可能导致找不到很好的进针点。
对于转子下骨折而言，这类情况即使进行切开复位，也不一定能做到很好的复位，由此可见正确钉道的控制非常重要。
钉道的控制：
l良好的复位至关重要；
l正确的进钉点；
l正确的进钉方向；
l必要时需进行开放复位；
l不标准髓内钉固定的手术效果不如钢板固定确切。
再看下面这个病例的三维CT，可以看到很明显的向前移位，或者说远端向后，近端前屈移位，股骨间的小转子有骨块，因此近端的完整骨性其实很少。
经皮joystick复位操作技巧：
大多数情况下，牵引可能更适用于转子间骨折，但转子下骨折在牵引下，还是有明显移位。
故这里采用经皮撬拨的办法，近端向下压，然后找到很好的进针点，因为在髋部外展的情况下，很容易找不到进针点。
采取3.5或者4.0的克氏针，通过术中透视，贴着前方的皮质，然后利用joystick的办法，让其内收，接着大转子顶点就很容易找到进针点。
正位来看，它不是向内的一种进钉方向，而是和外侧皮质几乎平行的方向下去。
再看侧方，即内后方向前方这样一个方向，这时如果斯氏针放在后方，有可能会阻碍进针点进去。
近端通过扩髓之后，只要一插髓内钉，即可近乎解剖复位。
正位片上，可以看到髓内钉和股骨的内侧壁，或者股骨距之间还是有一定距离，符合刚刚前面提及的正确钉道的影像特征；侧位片上，可以看到整体的力线方向很好。
正位片上，可以看到髓内钉和股骨的内侧壁，或者股骨距之间还是有一定距离，符合刚刚前面提及的正确钉道的影像特征；侧位片上，可以看到整体的力线方向很好。
术后可以看出手术切口很小，跟常规的一些切口无太大区别。
术后3个月X片，可以看到有明显的骨痂，说明这位病人愈合毫无问题。
反转子骨折进钉点选择
对于反转子骨折，前面提到的一例病例，做完之后有极度的髋内翻，外侧是张得很大的口子。
对于这样的病例，采用牵引下正位侧位透视，牵引之后侧位片看还可以，然后采用临时固定撬拨的办法，但这时反而有点移位。
采用joystick办法也是一样，把大转子顶点暴露出来，如果采用这样的进钉似乎很好，但要知道像老年的骨质疏松开口进去，有可能就往薄弱的方向去，它的钉道就会出问题。
只是不采用大转子顶点，而是采用顶点内侧的进钉，进钉之后侧位监测下发现侧位的进钉点是正确的。
等到扩髓插入髓内钉之后，外侧通常会有一点点的张口或者间隙，但这个病人可以看到外侧没有缝，透视下看不到骨折线，再看内侧，主钉和内侧壁，还是存在一定的间隙，也就是说符合前面讲的标准，正确的钉道内侧应该是有一定的间隙，外侧壁和主钉形成平行或者向下的锐角，然后在侧位上也是很好的位置。
有时候可能会发现，进针点正确，钉道和透视也挺好，但是插钉之后仍然存在内翻，这种情况怎么处理？
病例2
病例信息：
该病人不适合做非常广泛很大的切口，显然手术越微创越快越好。
从他的三维CT可以清楚看到是转子间骨折，但其内侧小转子带了很大的一个骨块，包括部分的股骨距在内。从侧位看，似乎还是冠状位骨折，这种情况髓内钉固定会很困难，通过断层扫描看也很明显。
治疗方案：
手术当中进行常规的牵引，一般来说都挺好，但这个病人牵引之后，无论内收还是外在，牵引下的位置都不好，仍存在内翻、骨块有移位。
对此，首先采用经皮的前夹，外侧做一个小切口，此切口要找好位置，避免增加他的创伤。通过内外旋转前夹的方向改变，使得整个内后方移位的骨块达到解剖复位。
利用joystick的办法内收之后，找到大转子顶点进针，侧位片也可以证实进钉点的方向非常好。
但主钉插进后，仍然存在内翻，此时插入髓内钉，再外展牵引，整个lag钉的钉道同股骨颈轴向平行。
接着在透视下进行导针的置入，利用经皮的撬拨，将股骨颈的前方压下去，此时无论从正位还是侧位，都可以达到非常好的复位。
下图术中经皮钳夹的过程，可以看到前夹的位置也是一个小切口，与后面lag钉植入的套筒位于同一切口里面，接着用一把骨膜剥离器，将前方股骨颈方向往上翘的骨块往下压，通过这样简单的微创办法，就可以达到很好的复位。
通过正侧位透视情况，可以看到先是打入头髓钉，然后远端采用徒手植入法，植入一枚锁钉。
治疗效果：正侧位透显示近端、远端锁定的位置都非常好。
对于某些年龄特别大的患者，近端大转子和内侧也会有劈裂，这种情况怎么办？
病例3
病例信息：X片显示正位上似乎很好，但是侧位上前后完全移位。
治疗方案：
Step1：由于大转子和股骨颈之间有隐裂，故先用克氏针进行临时的固定，注意不要妨碍到主钉导针的置入；
Step2：采用经皮撬拨的方法，利用一把骨膜剥离器，将于远端骨块往上抬；
Step3：插入导针，老年人基本不需要扩髓；
Step4：侧位有一些欠缺，于是将克氏针拔掉；
Step5：再次进行经皮的撬拨，插入常规导针，植入螺旋刀片，从而达到很好的解剖复位，形成一个很好的钉道和颈干角，当然远端仍采取徒手的办法植入螺钉。
治疗效果：最后透视骨折的近端、解剖复位、肋骨的位置都非常理想。
小结
1、股骨转子下骨折治疗时应对其生物力学有清楚的认识，力学的稳定性应放在首位；
2、正确的进钉点和进钉方向是获得正确的钉道的前提；
3、多种闭合操作方法可以辅助钉道控制，减少创伤和血供的破坏，减少并发症，有利于骨折的愈合；
4、内侧壁与髓内钉是否存在空隙是X线判断力学是否稳定的一个重要标志；
5、外侧壁与髓内钉平行或形成向下锐角也是判断力学稳定性的重要标志。
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