张机医案：6剂调治高血压，冠心病，心包积液，双肾结石重症病人

他陈述情况：

1. 吃饭没有问题，每顿吃2碗。主要症状是膝关节炎，双膝关节肿痛。失眠，半夜2、3点睡醒一觉后，再也无法入睡。尿急，大便困难，便细，无力拉出来。患者脉象双关高滑，寸尺较弱。
2. 之前一个月开过药方有四逆汤加减，交泰丸，独活寄生汤，八味地黄丸，四君子汤，白虎汤，都用过。一剂的附子最多用到40克，红参最多用到20克，共用5天，没有效果就没有再用了。
3. 想尽力看好她的病，没想到怎么用药都没有效果，确实难搞，希望能帮到病人，哪怕不收钱也希望治好她。

第一次发来病人的舌苔照：

在确认不收患者费用后，我放心为其病人诊病咨询。

张机诊断：

舌暗紫，唇白，面色淡白无华，舌苔白腻，双眼袋肿胀，脾阳虚弱，气血双虚导致气滞血瘀。小便不利，大便不通，为中焦气机阻塞，腑气不通。脉象双关高滑，寸尺较弱，为肝阳上亢，脾虚而致气机升降不利，肾气不足，肾阴亏虚而致肾水不济心火而导致失眠，另外气血双虚，肾阳虚而致痰饮内停中下焦，特别是下肢关节痛有固定，剧痛，至于关节肿胀，是邪郁化火，导致寒湿热肿，根在阳虚（脾阳虚，肾阳虚），经络寒凝湿滞而不通，不通则痛。

证候分析：此为虚实夹杂，寒热交错之病，体内气机失调，腑气不通，五脏皆病，再加上地处河北，正是五黄飞星之处，所以需要汗，下，和，消，补五法治疗疾病。

辨证施治：

1. 治宜解表发汗法，通过鬼门，将邪气赶出
2. 治宜下法，通过荡涤肠胃、通泄大便，使肠胃有形积滞及痰饮从大小二便排出，将有形实邪赶出
3. 治宜和法，通过和解少阳、表里双解、调和脏腑、调节寒热，使半表半里之邪，或脏腑阴阳、表里失和之证得以将邪气赶出
4. 治宜消法，活血化瘀，行气活血、祛湿利水、化痰，使气、血、痰、水等所结成的有形之邪驱除
5. 治宜补法，通过气血双补，阴阳双补，扶正气，解决气血亏耗、阴阳虚损、脏腑虚弱等症状。

治疗过程：

第一个方：因为是网上咨询，所以安全起见，开始仅以一剂为试。

生地熟地各24克，炒山药30克，微炒山茱萸9克，微炒枸杞12克，炒珠鹿角胶12克)，制菟丝子12克，姜汤炒杜仲12克，当归9克，肉桂6克，制附子6克，黄连12克，黄芩12克，生晒参15克，麻黄9克，炙甘草6克，杏仁9克，生石膏30克(先煎)，桂枝9克，麦冬9克，泽泻、 猪苓、白术各9克，茯苓15克，柴胡24克， 姜半夏9克，生姜9克，细辛6克，枳实6克，厚朴、陈皮各6克，藿香9克，砂仁10克，白豆蔻10克，抓一剂，一日一剂，一剂三服。

治疗效果：

再服完另外2剂后，患者的舌苔照及服药反馈

同时反应以下情况：

睡眠情况没有改善：10点入睡，睡到半夜1、2点醒后再也不能入。

没有口干口苦口渴，夏天喝凉白开，冬天喝热水，也没有特别想喝冷或者热水。总感觉口中异味！

腿沉拉不动，双足心发热！双膝关节肿胀疼痛不能走路！脉弱双关高滑。一呼吸4至。以前大便3、5天一次，现在2天一次！有多发肾结石。

还有出虚汗，汗主要头部出。

上述情况，可以看到方药效果在通腑排便和出汗解表驱邪，出汗主要在头部，是阳气上升头部，将阴邪排出，我让她晚上或明早照镜子，眼袋浮肿会消。另外，通腑排便也由原来的3~5天缩短至2天。这里重点提一下，这位医生真要好好提高自己对中药和方剂的药效理解，有麻黄，桂枝，附子肯定会发汗呀，怎么病人说是虚汗，自己就跟着说虚汗呢？还认为这是病情加重的症状。而且，这个方子只吃了4剂，无论从舌苔还是症状都有改善，为什么跟病人一样要再三强调没有改善的关节疼和失眠呢？因为一个方不是全能地解决重症病人的所有症状，是需要循序渐进地一步步做治疗调整的。但最让我害怕的是，从1月28日一开始我就要求其给病人的过往病史及检查报告，但一直到2月8日才问到病人拿到过往诊断意见和检查报告，这是非常不专业和可怕的，盲人摸象，用药一旦出问题，对医生与病人来说，就是一场灾难。

在没有过往病史及检验报告，以及2个简单服药反馈（腿沉关节痛没改善，失眠没改善）的情况下，我根据病人的舌苔情况及前期病人服药效果，给出了下面第二个方：

半夏、枳实、陈皮(去白)各9g，白茯苓9g，茯神9g，合欢花夜交藤各6g，珍珠母6g，酸枣仁(微炒)、大远志各6g，石菖蒲、北五味子10g，生晒参15g，天冬麦冬各10g，甘草3g，当归6g，白芍9g，柴胡24克，桂枝9克 干姜5克，栝楼根（天花粉）12克， 黄芩9克， 牡蛎龙骨各30克（提前半小时熬）甘草6克，肉桂6克，泽泻10g，白术10g，砂仁10g（碎），白蒄仁10g（碎），生熟地各24g，鹿角霜10g，枸杞子10g，桑寄生10g，怀牛膝30g，肉苁蓉10g，盐巴戟天10g，补骨脂10g。抓2剂，一天一剂，一剂三服。

病人服后的舌苔照：

从问诊到服药后的系列舌苔照对比：

在病人吃完第二个方后，该病人的过往诊断及检查报告，才连同服药后的舌苔照发给我，一看吓我一大跳！我真为这位同仁感到后怕！

根据病人有冠心病与高血压病危病史，我在第二个方基础上重用瓜蒌薤白给出了第三个方子。

我为什么挑这个医案写？因为在帮助李先生治疗病人过程中，我真的发现如果做医生，必须将中医辨证论治的真谛学到手，中医是四诊合一，司外揣内，主要是靠望闻问切来观察病人的症状来判断证型，依证开方治疗。切记，切记！医者仁心仁术，不单止仁慈之心，还要讲究细心，责任心，任何一个遗漏的症状细节都有可能让我们误判病证，导致方不对症，方药无效，甚至加重病情，惹上医患纠纷。

按：

第一个方为麻黄桂枝附子干姜汤+半夏枳实厚朴汤+麻杏石甘汤+小柴胡汤+右归丸，根据对方情况加减而成，达到发汗解表，降气化痰，温通经络，行气活血，气血双补，补脾肾阳虚的治疗目的。

第二个方为半夏枳实厚朴汤+柴胡桂枝干姜汤+右归丸，根据对方情况加减，达到降气化痰，温通经络，行气活血，气血双补，补脾肾阳虚的治疗目的。

第三个方则是瓜蒌薤白汤+半夏枳实厚朴汤+柴胡桂枝干姜汤+右归丸。

总结：

第一阶段解决虚实夹杂证带来的不适与痛苦，第二阶段就是要调和阴阳，扶助正气补五脏之虚，活血化瘀通心阳。

一直以来，我免费给与咨询意见，是行善积德，并无多想，是真心希望能帮助更多的人，让更多的人也因此传递正能量给身边的人，让世界更美好。所以，我也愿意在同行有需要的时候助一臂之力，但前提是不要收病人的费用，另外也要求同仁细心问诊，跟治有责任心。虽然将过程及方子公布，其中评论会有不适当之处，但真心希望能让大家通过我的分享，获取有用信息，从而能帮助其他更多的人。