又是一个争议的方子
柴胡桂枝干姜汤原文：
伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。
01
诸多争议，各有异同
关于柴胡桂枝干姜汤的历来争议包括以下几种情况：（关键词：少阳证，半表半里，胆热，水饮，太阴虚寒）
少阳病兼水饮内结
汗下之后，邪入少阳，而手足少阳相互影响，手少阳为三焦水液运输不利导致水饮内结。
少阳病兼津伤
汗下之后，邪入少阳，胆腑受邪，郁热伤津。
邪入少阳兼胆热及太阴虚寒
邪入少阳和胆腑郁热同上，但因腹满、下利等症属太阴虚寒。此方为“清少阳之热，温太阴之寒”。
半表半里之阴证
柴桂干姜汤由小柴胡汤化裁而来，两个各有异同，前者所治为半表半里之阴证，后者为半表半里之阳证。
少阳证兼气化失常
方证中气郁为本，痰结为标。汗下之后邪陷则阴阳两伤。
02
运气和开阖枢理论的方解
顾植山教授运用此方主要从运气和三阴三阳开阖枢理论来灵活运用柴胡桂枝干姜汤，强调利用运气结合时象、症象、脉象发挥柴桂干姜汤调理少阳枢机的作用，将厥阴病引出少阳，或将太阴病拉回少阳，机转回阳则病愈。
病
1
案
-THE FIRST-
严某，男，33岁。2015年4月2日初诊。慢性腹泻病史10年。高血压病史1年。现腹泻每日5-6次，上午多发，血压160/90mmHg，头昏，体倦乏力，耳鸣、腰膝酸软，寐欠安，每日3-4时易醒，舌淡紫，苔白腻，脉沉弦小滑，左关弱。曾口服中西药疗效不显。肠镜示：直肠多发小息肉。胃镜：慢性浅表性胃窦炎伴糜烂。
分析：依据运气理论，气象、脉象、症象三象结合分析，为少阳枢机不利，少阳太阴合病。予柴胡桂枝干姜汤。
处方：北柴胡20克、淡干姜15克、炙甘草15克、川桂枝10克、天花粉20克、左牡蛎10克、淡黄芩10克。14剂，每日1剂。
煎服法：以水1800毫升，煮取900毫升，去滓再煎，取450毫升，每次150毫升，每日3次。
二诊：服药后诸症好转，食欲增加，大便畅，2次/日。舌淡暗苔薄白，脉沉，继服上方14剂，每日1剂，水煎分服方法同前而愈。
按语：
顾老师近期用柴桂干姜汤治少阳证而兼有腹泻者每获速效。按开阖枢理论，“少阳为枢”，六经传变从少阳传太阴，病在少阳太阴之间时，发挥少阳枢转机能，即可兼治太阴腹满泄泻之证。时逢春季，临床少阳病证常可见到，或伴有大便稀溏者，皆可选柴桂干姜汤。如左关春脉偏弱者，为春气不应之象，用之更有把握。
病
2
案
-THE SECOND-
顾某，女，51岁。2014年5月31日初诊。壶腹部低分化性腺癌2年，左锁骨上淋巴结转移，化疗8次，化疗时及食刺激性食物后右上腹部痉挛性疼痛难以忍受，体虚乏力，纳差，稍畏冷，多汗，便干，常以开塞露通便，苔稍厚腻，脉偏沉弦。
分析：
气象、脉象、症象三象结合，予柴胡桂枝干姜汤合四逆、承气化裁。处方：
北柴胡30克、川桂枝20克、淡干姜20克、炙甘草15克、天花粉15克、左牡蛎20克、淡黄芩15克、生川军（后下）12克、炒枳实20克、川厚朴15克、熟附片（先煎2小时）60 克、生晒参10 克。
煎服法同上。
06-14二诊：服前药后诸症好转，食欲增加，大便通畅2次/日，苔转薄白，脉仍偏沉，前方调整剂量再进（减柴胡为20克、厚朴为10克、增生晒参为20克、 生川军改为熟川军10 克 。14剂，每日1剂，水煎分服方法同前。后患者守方服用月余，诸症好转后自行停药。
复诊：2015-02-01，因最近一周出现胃脘痛前来复诊，诉近复查原转氨酶高仍未降，余症平稳。舌暗苔薄，脉偏濡，时将入春，宜助春升之气以养肝木。方药：北柴胡30克，川桂枝20克，淡干姜20克，天花粉15克，左牡蛎20克，淡黄芩15克，炙甘草15克，绵黄芪30克，生晒参10 克，生白术20克，生川军（后下）12克，炒枳实20 克，川厚朴15克，北五味15克。上方又服至2015-04-18复诊，诸症缓解，转氨酶已降。
按语：
甲午年中运为太宫，司天少阴君火。就诊时三之气少阴君火加临少阳相火，但实际气候夏季气温偏低，火气受郁；火寒湿土同现，升降枢机不利，左升右降不能。故予柴胡桂枝干姜汤调升降枢机，合四逆重用参附以扶正祛寒，加用小承气取六腑以通为补之义。
至2015乙未年春，少阳本应春气，一之气的主客气皆为厥阴，按标本中气理论，“厥阴之上，风气治之，中见少阳”（《素问·六微旨大论》），又“虚则厥阴，实则少阳”，故临床上厥阴、少阳病证常见，兼见太阴病者，柴桂干姜汤为应时之方。二之气二火相得，恰逢春气，正用此方。
两组运气格局比较
03
关于少阳开阖枢的见解
自然界的阴阳不是静态的比对，是一种具有盛衰变化周期的节律运动。古人将自然界阴阳气的盛衰变化理解为一种周期性的离合运动，一开一合，一阴一阳，是一个离合运动，又叫做开阖、捭阖。《素问·阴阳离合论》云：“是故三阳之离合也，太阳为开，阳明为阖，少阳为枢；三阴之离合也，太阴为开，厥阴为阖，少阴为枢。”自然界及人体之阴阳气化运动，终不离“开阖枢”。
枢者，枢机、枢要也，枢主上下、 内外之间，舍枢则不能开阖。故而治病重视少阳之枢不言而喻。
若少阳失却转枢之责，气机升降失调，如《素问·六微旨大论篇》言“出入废则神机化灭,升降息则气立孤危”。气化失常，百病始生 。
上图可见，少阳之左为厥阴，右侧为太阴。气化至少阳，阳极而阴，升极而降，枢机之义尽显。
柴桂干姜汤调理少阳枢机的作用，将厥阴病引出少阳，阴病出阳则向好；或将太阴病拉回少阳，机转回阳则病愈。
《内经》有云：出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。调理少阳枢机可以使得阳明之邪出太阳而解，使厥阴病出少阳而愈。邪出入太阴亦可回转至少阳而治，类似叶天士“入营犹可透热转气”异曲同工。
04
欲解时理论亦有所得
少阳病欲解的时间是寅、卯、辰三个时辰，少阳属木，其气通于春。春建于寅，是阳气生发之始。卯时前后是日出阳升之时。推而广之，运气、时象、症象、脉象为少阳之时，见少阳病枢机不运，此时乘自然界阳气之升，则枢机自能运转，诸症皆消。
厥阴病欲解时是丑、寅、卯三个时辰，寅、卯这二个时辰为厥阴少阳共同的欲解时，作为阴尽阳生之脏的厥阴为往往会在此时得到自然界阳升之助而有利于其病向愈，故厥阴病以出少阳为愈。
太阴病欲解时为亥、子、丑三个时辰，为阴尽阳生之时，太阴为阴中之至阴。丑时阳气渐增，脾气来复利于病愈，柴胡桂枝干姜汤亦顺太阴之气而治。
关于药物剂量配比与河图洛书及三阴三阳开阖枢之间的关系目前尚处于研究状态，其效如何当有待于大量临床经验作支撑，希望有识之士能提出交流。
特别致谢：江红，大连市中医医院脑二病房副主任，龙砂医学流派主要传承人，全国第三批优秀中医临床人才。
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