叶新翠 李宏
本文刊于光明中医2016年10月第31卷第19期
摘要:《素问·阴阳离合论》云:“三阳之离合也，太阳为开，阳明为阖，少阳为枢;……三阴之离合也，太阴为开，厥阴为阖，少阴为枢”。顾植山教授运用三阴三阳“开阖枢”理论指导不寐治疗，疗效甚佳。文中列举防风通圣散、柴胡桂枝干姜汤合乌梅丸、血府逐瘀汤治疗不寐案3则以佐证。案1不寐用防风通圣散解表使卫行通畅，太阳得开，清下阳明，则阳明得阖，寐差易醒得解;案2不寐用柴胡桂枝干姜汤枢转少阳、太阴，使太阴“机转”而获效，二诊使用乌梅丸调节厥阴枢机，使阴阳之气顺利交接而愈;案3不寐用血府逐瘀汤，调畅少阳、少阴枢机，使阴阳开、阖有度，阳入阴则寐，阴出阳则寤。
关键词:顾植山;开阖枢;不寐;验案
doi:10．3969/j．issn．1003-8914．2016．19．046
文章编号:1003-8914(2016)-19-2873-03
顾植山教授是国家中医药管理局龙砂医学流派代表性传承人，国家“十二五”科技部重大专项“中医疫病预测预警的理论方法和应用研究”课题组组长，中华中医药学会五运六气研究专家协作组组长。笔者有幸拜师学习，深受启迪，顾教授善于运用三阴三阳“开阖枢”理论指导临床，收到了很好的临床效果。现整理顾教授治疗不寐验案3则，与同道分享。
1、案1—防风通圣散治疗不寐案
邹某某，女，1968年生。2014年9月4日首诊。患者3个多月前外出劳累过度，出现夜眠不宁，多梦易醒，加之饮食不当，突然出现全身红色风团，瘙痒，西医诊为“荨麻疹”，经治疗好转，但常反复发作。刻下全身皮疹散发、瘙痒，多梦易醒，夜寐不宁，胸中闷热，汗出不畅，口苦，咽干，腹痛，大便干，每2日一行，症状以下午为重，舌淡红边有齿痕，苔稍厚腻，脉浮弦数。予防风通圣散，处方:西防风15g，荆芥穗10g，净连翘15g，净麻黄(先煎去沫)6g，苏薄荷(后下)10g，大川芎10g，炒白芍12g，栀子10g，大黄(后下)10g，炒白术10g，炒黄芩10g，甘草10g，玉桔梗10g，西当归10g，玄明粉(冲服)6g，生石膏(碎，包煎)20g，飞滑石(包煎)15g。14剂。
二诊(2014年9月18日):服上方症有减轻，荨麻疹发作次数减少，汗出不畅较前减轻，近日饮食不慎反复，仍从下午开始至入夜为重，上方重用清降阳明之生石膏等，增损再进。
三诊(2014年10月2日):上方后诸证向愈，昨日饮食因素荨麻疹又再复发，全身起风团疹块，咽干，胃脘部灼热感，脸部潮热，小便黄，大便正常，夜寐多梦，无早醒，纳谷馨，舌淡衬紫边有齿痕。加强清热之功。上方甘草增至10g，加车前子(包煎)24g，地骨皮15g，干生地黄24g。14剂。
四诊(2014年10月16日):服上方4剂后，荨麻疹未再复发。现胃不适好转，原有的腹痛症状已消失，寐安。患者诉原月经逾两月未至，本月12日月经来潮。此次为巩固疗效来诊。
按:此患者汗出不畅，脉浮，为邪着于肌表，营卫受阻，经络阻滞;燥热、口苦，咽干、腹痛、大便每2日一行，便干，证属阳明，且症状以下午开始至入夜为重，正是阳明病欲解时(申至戌上)。营卫受阻，阳明不降致“内不得疏泄，外不得透达，怫郁于皮毛腠理之间”而发荨麻疹;“卫气运行障碍，入阴不利”即太阳开机不利，同时阳明不降不能阖于阴，均可致不寐。顾教授用防风通圣散正合太阳阳明合病之意，清·汪昂《医方集解》解防风通圣散曰:“此足太阳、阳明表里血气药也。防风、荆芥、薄荷、麻黄轻浮升散，解表散寒，使风热从汗出而散之于上;大黄、芒硝破结通幽，栀子、滑石降火利水，使风热从便出而泄之于下;风淫于内，肺胃受邪，桔梗、石膏清肺泻胃。风之为患，肝木受之，川芎、当归、白芍和血补肝;黄芩清中上之火，连翘散气聚血凝;甘草缓峻而和中(重用甘草、滑石，亦犹六一利水泻火之意)，白术健脾而燥湿。上下分消，表里交治，而能散泻之中犹寓温养之意，所以汗不伤表，下不伤里也”。切中了病机，患者荨麻疹、不寐、停经诸证均告痊愈。
2、案2—柴桂干姜汤、乌梅丸治疗不寐案
高某某，男，1952年生。2015年1月29日首诊。食道癌术后2年。嗳气、烧心，纳差，口苦，怕冷，乏力，气短，夜寐不安、寐浅早醒于丑时，难再入寐，大便不成形，舌暗苔白腻有裂纹，边有齿痕，脉弦左浮。予柴桂干姜汤合左金丸方。处方:北柴胡30g，川桂枝15g，淡干姜12g，淡黄芩15g，天花粉15g，左牡蛎20g，淡吴茱萸1g，炒黄连6g。7剂，每日1剂，以水1800毫升，煮取900毫升，去渣，再煎取450毫升，分3次温服，每次150毫升。
二诊(2015年2月5日):服上方1剂后大便即成形，嗳气、烧心、怕冷症状改善，纳可，活动后气短，夜寐早醒次数较前减少，早醒时间仍在丑时。舌黯胖大、苔黄厚腻中有裂纹，脉弦左浮。予乌梅丸方。处方:炒乌梅(带核)50g，炒黄连10g，制附子(先煎)6g，炒川椒4g，北细辛(先煎)6g，炒黄柏6g，淡干姜6g，川桂枝10g，潞党参15g，西当归6g。7剂，头煎晚上服，次煎第二天早晨服。
三诊(2015年2月12日):服上方后睡眠转佳。嗳气、烧心、怕冷、气短等诸症亦显减，唯大便复不成形。舌淡胖、边有齿痕，苔腻黄中有裂纹，脉浮弦。仍予首诊方柴桂干姜汤合左金丸调治。
按:该患者食道癌术后2年，嗳气、烧心，口苦，脉弦左浮，乃少阳见证，大便不成形，怕冷，乏力，舌暗苔白腻，边有齿痕为太阴见证，辨病机为少阳枢机不利，初向太阴传变，用柴胡桂枝干姜汤使太阴“机转”。二诊时寐仍易醒于丑时，正是“厥阴病欲解时”(丑至卯上)，予厥阴病主方乌梅丸［4］制为汤剂，使阴顺利出阳，不再早醒。
3、案3—血府逐瘀汤治疗不寐案
金某某，女，1975年生。2015年1月18日首诊。寐差伴耳鸣2年余，难寐、眠浅、多梦纷纭，又每早醒于凌晨3:00—4:00。伴耳鸣，多汗，口苦，腰酸，舌淡暗，苔薄，左脉沉涩。予血府逐瘀汤。处方:酒当归10g，大生地黄12g，桃仁泥15g，杜红花10g，炒枳壳15g，赤芍10g，北柴胡10g，玉桔梗10 g，炙甘草10g，大川芎10g，怀牛膝10g。7剂。
二诊(2015年1月31日):服上方后睡眠好转，上半夜眠尤安，汗出减少，仍有耳鸣多梦，舌淡红，苔薄，脉沉。上方加石菖蒲6g，灵磁石(先煎)24g，小茴香6g。7剂。
三诊(2015年2月8日):上方后睡眠转佳，易入睡，梦较前少，时有早醒，早醒时间推至4－5点，汗出减少，耳鸣减轻，头晕目涩，纳可，便调，舌淡红有裂纹苔薄，右脉沉涩。上方加紫丹参15g。7剂。
四诊(2015年3月7日):患者诉服上方后睡眠明显好转，容易入睡，寐无梦，已不再早醒，汗出、耳鸣目涩均向愈。嘱停服中药。
按:清·《医林改错》明言血府逐瘀汤主治夜睡梦多、夜不能睡、夜不安者等睡眠障碍诸症。顾教授认为血府逐瘀汤实有四逆散、桃红四物汤和桔梗、牛膝组成，其中四物汤补血活血，治在少阴，四逆散疏肝理气，治在少阳，桔梗、牛膝，升降相因，重在调畅气机，综观全方，乃少阳、少阴转枢妙方。该患者难寐，早醒分别为阳明、厥阴不阖。血府逐瘀汤虽非直接调治阳明、厥阴而临证多有佳效，考虑是否少阳、少阴得枢，则开阖有度，阳入阴则寐，阴出阳则寤，故能取效。
4讨论
不寐，也称失眠，古称“不得卧”“不得眠”“目不瞑”等，失眠不仅是独立的疾病，也是很多其他疾病的共有症状。目前临床多根据患者不同的临床表现辨证为肝气郁结、肝郁化火、痰热内扰、营卫不和、阴虚火旺、心脾两虚、心胆气虚、虚阳上扰、瘀血内阻等证型进行治疗。而顾教授通过“辨象-辨时-握机”运用《黄帝内经》三阴三阳“开阖枢”理论来阐释不寐的病机更容易理解和把握，基于此遣方用药，可谓执简驭繁，通过调畅全身气机，无论患者是以不寐来诊，还是以他病来诊伴随不寐，均能取得良好的疗效。
顾教授认为:自然界的阴阳不是静态的比对，而是具有盛衰变化周期的节律运动，古人将自然界阴阳的盛衰变化理解为一种周期性的“离合”运动。《素问·阴阳离合论》云:“圣人南面而立，前曰广明，后曰太冲;太冲之地，名曰少阴;少阴之上，名曰太阳;……广明之下，名曰太阴;太阴之前，名曰阳明;……厥阴之表，名曰少阳。是故三阳之离合也，太阳为开，阳明为阖，少阳为枢;……三阴之离合也，太阴为开，厥阴为阖，少阴为枢”。如图1、图2。
图1顾氏三阴三阳开阖枢图
图2顾氏三阴三阳太极时相图
案1不寐用防风通圣散解表使卫行通畅，太阳得开;清下阳明(因下午至入夜乃阳明病欲解时)则阳明得阖，寐差易醒得解。案2不寐用柴胡桂枝干姜汤枢转少阳、太阴，使太阴“机转”而获效，二诊时抓住患者丑时易醒(乃厥阴病欲解时)的特点，使用乌梅丸调节厥阴枢机，使阴阳之气顺利交接而愈。案3不寐用血府逐瘀汤，调畅少阳、少阴枢机，枢者，枢机、枢要也，枢主上下、内外之间，舍枢不能开阖，少阳、少阴得枢，则开阖有度，阳入阴则寐，阴出阳则寤。
总之，受现代生活节奏等各种因素的影响，不少人都有过不寐的经历，不寐是临床常见病，也是难治性疾病。侍诊时见顾教授应用备化汤、苁蓉牛膝汤、清暑益气汤、黄连阿胶鸡子黄汤、引火汤等治疗不寐都有验案，就不一一叙述。顾教授常言:临证时应“审察病机，无失气宜”“谨守病机，各司其属”，要擅于把握疾病动态的发展趋势，“握机于病象之先”，才能掌握更多治疗的主动权。
参考文献
［1］老膺荣，杨志敏，李艳，等．卫气不利成失眠扶阳助卫治不寐— 从《黄帝内经》论不寐的基本病机及治则［J］．辽宁中医药大学学报，2008，10(5):23-24.
［2］汪昂．医方集解［M］．北京:人民卫生出版社，2015:98.
［3］江红．由少阳枢机论柴胡桂枝干姜汤［N］．中国中医药报，2015-06-05(4)．
［4］陶国水．顾植山:当“厥阴病欲解时”用乌梅丸［N］．中国中医药报，2015-05-15(4)．
［5］陶国水．用“开阖枢”理论方解血府逐瘀汤［N］．中国中医药报，2015-03-11(5)．
［6］老膺荣，唐泽彦，蒋俊民，等．学习顾植山“辨象-辨时-握机”运用乌梅丸体会［J］．新中医，2013，45(7):196-198.
［7］顾植山．从五运六气看六经辨证模式［J］．中华中医药杂志，2006，21(8):451-454.
联系客服
