了解牙颌发育阶段，抓住治疗时机

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如能将咬合的发育（即自乳牙列至恒尖牙和第二恒磨牙的萌出）正确划分为几个阶段，并且能在每个阶段识别相应问题，就可以及时做出正确的治疗决定。这样，到恒牙列发育完成时，有些错颌畸形问题已经解决，符合当代正畸学科的高效矫治理念。如果能很好地理解并识别这些牙颌发育阶段（表1），就可抓住治疗时机并最终获得理想的正畸治疗效果。虽然个体间的生理年龄和发育顺序可能差距甚大，但认识其生理构造是咬合管理的基础。

本篇为牙颌发育阶段1至阶段3的咬合管理方法，阶段4至阶段7的管理方法见下篇。

表１　乳牙萌出

主编：尤斯特奎欧 A. 阿罗   皮特·H.布尚

主译：白玉兴     厉松    王红梅

阶段1：乳牙萌出

乳牙列早萌模式可能预示乳牙列与替牙列交替也较早。乳牙萌出顺序个体差异很常见，不会对乳牙列的发育造成显著干扰，通常也无须关注，除非异位萌出导致其他牙齿萌出困难，这在此咬合发育阶段是非常罕见的（图1）。

图１　阶段1：乳牙萌出

最常见的乳牙萌出顺序是A、B、D、C和E。研究表明，2岁以内牙弓周长显著增加（即乳牙列萌出时期）。该阶段中错颌畸形发生率非常低，但是医生应告知患儿家长乳牙萌出年龄和顺序的个体差异性极大。在乳牙列萌出期间不建议进行阻断性矫治。

即便诊断有咬合发育异常，如反或间隙问题等，也建议等到乳牙列发育成熟后再决定最佳治疗方法。此阶段也无须激进地要求戒除吮指习惯。在这个阶段，绝大多数患儿都可使用安抚奶嘴，因为不会对咬合造成永久性损伤。研究表明，在该阶段末期（2～3岁）戒除安抚奶嘴可使牙颌后遗症自行恢复。而对于年龄较大仍未戒除安抚奶嘴的患儿，则需仔细评估其骨面型。安抚奶嘴对垂直生长型患儿的危害要大于水平生长型患儿。在阶段1时，医生也会发现口呼吸现象。在这个年龄阶段，腺样体增生导致的上呼吸道阻塞可能会破坏面部发育的协调性。有研究表明，4岁以前会完成面部发育的60%，因而正确的呼吸方式应当在4岁以前建立。

阶段2：乳牙列发育完成阶段

本阶段中，有数个因素可能导致错颌畸形，并增加患儿发生咬合异常的罹患率。表2综合了在这7个咬合发育阶段中推荐使用的预防性和阻断性矫治方法。

表2 阻断性矫治方法及其在7个咬合发育阶段中的应用（详见不同颜色所示）

 口腔习惯：口呼吸习惯应当进行评估，并转诊至耳鼻喉科医生。图2示一名3岁女孩在腺样体切除术前和气道清除术后48小时的情况。可见呼吸模式正常，面部肌肉协调性显著提高。

图2 3岁口呼吸女孩。

a. 腺样体切除术前1天晚上；b.气道恢复正常48小时后

与其他具有争议性的问题一样，关于吮指习惯的极端做法都是不正确的。医生应当识别吮指习惯在不同患儿中的差异性，应当知晓有些患儿事实上依赖于吸吮食指来获得情感支持和安全感，然而在另一些患儿中，吮指只是一个无意义、空虚的习惯，可以戒除而不会造成精神创伤。

在该阶段也经常会发现夜磨牙习惯，仅当发现牙齿过度磨损时才需注意（图3a）。乳牙面少量磨耗可能是生理性的（图3b）。

图3 乳牙列和早期混合牙列中的夜磨牙。

a. 严重磨损； b. 中度磨损

间隙保持：当仅有第一乳磨牙缺失时，可用简单的固定或活动保持器维持间隙。然而，当第一恒磨牙尚未萌出而第二乳磨牙早失时，治疗手段有限，预后不良。在前牙区，从间隙保持的角度来看，若乳尖牙已萌出，则无须在1颗或多颗乳切牙缺失时用活动或固定保持器维持间隙。本阶段中乳尖牙的早失很罕见，一旦发生，无论行何种干预措施，均须谨慎计划。

重获间隙：第一乳磨牙的早失容易引起第二乳磨牙的近中移动，导致牙弓周长减小。应考虑固定或活动矫治器重获间隙。

创造间隙：恒牙比其相应乳牙需要更多间隙（表2）。若乳牙列无间隙，则需要大量扩弓来预防替牙期前牙区拥挤。然而，没有研究证实用正畸或矫形技术进行乳牙列扩弓的有效性。

前牙反颌：可能会干扰颌骨的正常发育，也可导致牙齿磨损和牙龈萎缩等。通常建议进行早期干预以重建正常发育和预防创伤（图4）。患儿成熟度和依从性是考虑干预前牙反颌时机的重要因素。

后牙反颌：建议去除导致下颌前伸或侧方移位的干扰（早接触）（图4）。有文献支持后牙反应利用未闭合的腭中缝尽早解除。

Ⅱ类错颌：通常情况下，不建议在本阶段进行Ⅱ类错颌的干预治疗。然而在个别病例中，若下颌发育严重不足，医生建议前移下颌骨时，正畸医生可能作为干预治疗团队的一员，尤其是当存在睡眠呼吸暂停的情况下（sleep apnea，OSA）。但由于骨成熟度不足，这种干预措施的效率是可疑的。

Ⅲ类错颌：由于本阶段患儿情感成熟度较高，强烈建议进行Ⅲ类错颌的早期治疗（图4）。

图4 乳牙列：前牙反颌和后牙反颌。

a. 治疗前；b. 治疗后

阶段3：第一恒磨牙萌出

口腔习惯：同阶段2。

间隙保持：当第一恒磨牙萌出后，以其作为基牙进行固定间隙保持就较为简便了。

间隙重获：第一恒磨牙的异位萌出很常见。

创造间隙：不建议在本阶段进行。

前牙反颌、后牙反颌、Ⅲ类错颌：同阶段2。当第一恒磨牙萌出后，不管恒切牙是否已萌出，均需严格评估后牙反颌以决定是否需要将上颌第一恒磨牙纳入矫治（图5a）。若无功能性偏斜或乳尖牙区横向发育限制，则第一恒磨牙的反矫正可暂缓（图5b）。

Ⅱ类错颌：本阶段不建议进行治疗，因其效果与后期治疗一致，而效率较低。仅当有精神心理因素的考虑或切牙创伤风险较大时才建议治疗。

图5 第一恒磨牙萌出后的后牙反颌。

a. 上颌左侧乳牙反颌，下颌轻度功能性偏斜。

b. 只有左侧第一恒磨牙反颌，无功能性偏斜。

（本文摘编自《早期错颌畸形——辨析与治疗》一书）

《早期错(牙合)畸形——辨析与治疗》为早期矫治这个常见的争议性话题提供了证据支持的正畸对策。基于其数十年临床实践和教学经验，作者针对患有各类错畸形及其他正畸问题的混合牙列患者，提供了思路清晰的治疗原则。其中涵括了Ⅰ类、Ⅱ类、Ⅲ类错(牙合)畸形，以及萌出异常和开(牙合)畸形等。本书综合回顾了大量文献，以确保读者能透彻理解各类错(牙合)畸形的发展、表型特征及病因。为提供问题导向的正畸对策，每个病例作者均提供了详细的信息、综合问题列表以及证据支持的治疗方法。基于本书关注临床的特点，非常适合私人开业医生；且由于本书中引用了大量的文献及学术支持，也确保了适合口腔正畸和儿科住院医师阅读参考。

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