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摘要
院内心脏骤停 (IHCA) 和院外心脏骤停(OHCA)患者的功能恢复、存活率明显低下。
体外心肺复苏(ECPR)是一种改善预后的方式,通过在传统心肺复苏期间使用体外膜肺氧合技术,增加重要末端器官的灌注,并稳定患者体征,以便进行干预,逆转心脏骤停病因。
实施这一紧急程序需要大量资源投入,即使是成功的ECPR也可能无法挽救患者,并加重医疗保健系统、临床医生、患者及其家庭负担。
非随机、观察性研究表明,与传统心肺复苏相比,ECPR与改善院内心脏骤停患者存活率相关。
最近,随机对照试验表明,ECPR优于传统心肺复苏。
ECPR带来了巨大的伦理挑战,包括它是否应该作为心肺复苏术的延伸,什么时机启动这一持续器官替代治疗程序,以及如何治疗无法恢复的患者或无法过渡到心脏替代治疗的患者。
ECPR的经济影响因医疗保健系统而异,如果不加区分地使用,可能无法负担。
理想情况下,研究应该包括经济评估,以便告知医疗保健系统这种疗法的成本效益。
生理学和技术问题
ECPR指的是在自主循环恢复前的心脏骤停期间启动体外膜肺氧合,和心源性休克后的静脉-动脉体外膜肺氧合(VA-ECMO)不同。
ECPR必须比任何其他形式的ECMO更快速启动,通常情况下,对患者是否适合体外支持的评估并不全面。
在评估ECPR时,最具挑战性的问题通常是确定患者神经恢复的可能性。
动脉回流导管占据股动脉的大部分横截面积,存在造成远端肢体缺血的风险,这可以通过放置远端灌注管缓解。
在某些有经验的中心,使用超声引导经皮血管通路结合X线定位,置管成功率高,血管并发症少。
然而,即使在高质量中心,血管并发症的发生率仍然很高,实施者应该预测和计划这些潜在的严重不良事件,特别是在ECPR情况下,考虑到置管的紧急性(图1)。
最近对VA-ECMO的单中心倾向评分匹配分析表明,与手术方法相比,经皮穿刺方法的导管部位感染率明显降低。
实施 ECPR的证据
院内心脏骤停
对于院内心脏骤停,目前尚无完整的ECPR前瞻性随机对照试验。
单中心、回顾性观察研究表明ECPR在院内是可行的,注册数据显示它常用于心脏合并症较少的年轻患者。
院外心脏骤停(实施院内或院前ECPR)
与院外心脏骤停相比,院内心脏骤停患者实施ECPR效果更好。
在五个欧洲中心 ( n = 423) 进行的一项回顾性研究表明,院外心脏骤停患者实施ECPR功能恢复的生存率显著低于院内心脏骤停患者(9% vs 34%,P < 0.01),并发症少;可能是因为与旁观者参与的心肺复苏术相比,院内心脏骤停患者更容易被发现心跳骤停,低灌注时间更短。
启动时间
考虑到旁观者参与的CPR和良好的远期预后相关,ECPR应作为高质量常规CPR的补充。
事实上,大多数有经验的中心都要求在置管进行ECPR之前至少有一个高质量的CPR时间(例如10分钟),且CPR未成功,以此避免在单独CPR可实现自主性循环恢复情况下进行不必要的ECPR。
高质量ECMO中心报告了从心脏骤停到建立ECMO的时间范围很广,院内心脏骤停患者所需时间42.1±25.7分钟,院外心脏骤停患者87.1±26.9分钟,这表明即使采用严格设计的策略,也很难限制低灌注时间。
资源可用性和系统设计
有效实施ECPR所需的资源巨大,包括基本设备(如:预充回路),以及能够实施置管和管理患者的人员。
ECPR的实施地点,无论是医院内(急诊室、手术室、导管室、重症监护病房或病房)还是医院外,都需要提前告知人员、准备物资,尽量减少低灌注时间。
此前已在一份意见书中标明,为院外心脏骤停实施ECPR的卫生系统应该有正式计划,详细说明接收医院的职责,以便到达急诊科或导管室时快速实施ECPR(图2)。
这种关系可能包括一个中心-辐射模式,由当地和转诊中心发起ECPR,但将病人转移到中心进行ECMO管理。
复苏后治疗
一例成功ECPR的重要组成部分是置管后和停搏后监护,这一点在ARREST和布拉格OHCA试验中都得到了强调。
鉴于冠状动脉疾病是心脏骤停的常见病因,以及早期血运重建对患者结局的重要性,ECPR应与快速进行冠状动脉造影相结合,即PCI。应酌情在ECPR患者中有针对性地实施温度管理(例如,避免体温过高或低体温),这可以通过体外回路轻松实现。
结论
ECPR有望显著改善心脏骤停患者的低存活率和功能、神经恢复。
目前,有充足的证据支持在可逆性(低灌注时间最小化)心脏骤停患者中启动ECPR,而且ECPR在IHCA中比OHCA具有更大的潜在益处。
未来的研究应该进一步加深我们对ECPR在心脏骤停中作用的理解,并改进我们的方案。
好了,文献周周听,今天最动听吧,再会!
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