华医世界
图*河南中医药大学王振亮教授
6月19日晚20:00，河南中医药大学王振亮教授在“万人学伤寒”公益直播课中，为我们讲授了课程《颈椎病的经方辨治体会》。
精彩课程凝聚了非常珍贵的临床用药经验及3则极效医案，获得听课中医人的一致好评！
今天，小师妹为大家整理出王振亮教授课程部分精彩内容。
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6月26日20:00山东中医药大学姜建国教授将为大家讲授《阳明病正阳阳明胃家实解析与临床》，
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课
02
颈椎病概述
01
概念
颈椎病又称颈椎综合征，是颈椎骨关节炎、增生性颈椎炎、颈神经根综合征、颈椎间盘脱出症的总称,是一种以退行性病理改变为基础的疾患。
主要因颈椎长期劳损、骨质增生，或椎间盘脱出、韧带增厚，致使颈椎脊髓、神经根或椎动脉受压，出现一系列功能障碍的临床综合征。
表现为：
椎节失稳、松动；
髓核突出或脱出；
骨刺形成；
韧带肥厚和继发的椎管狭窄等——刺激或压迫邻近的神经根、脊髓、椎动脉及颈部交感神经等组织，引起一系列症状和体征。
02
病因
颈椎的退行性变、发育性颈椎椎管狭窄、慢性劳损、颈椎的先天性畸形
03
临床表现
主要有颈背疼痛、上肢无力、手指发麻、下肢乏力、行走困难、头晕、恶心、呕吐；
较重者可见视物模糊、心动过速及吞咽困难等。
颈椎病的临床症状与病变部位、组织受累程度、个体差异有关。
为什么这么说呢，我们在临床，有些患者的ct等影像学出来的检查报告显示病情很重，但是患者的自觉症状却很轻；
有些患者呢，他们表现出来的症状很重，但是你给他做检查，会发现其实他的病情不重，
所以说他的临床症状与病变部位、组织受累程度、个体差异有关。
04
分类
（1）神经根型颈椎病（头晕目眩）
（2）脊髓型颈椎病（恶心、头痛）
（3）椎动脉型颈椎病（以眩晕为主）
（4）交感神经型颈椎病（头晕、恶心、手指麻木）
（5）食管压迫型颈椎病（恶心，吞咽困难）
（6）颈型颈椎病
05
西医治疗
（1）药物治疗
止痛剂、镇静剂、维生素（如B1、B12），氨基葡萄糖、硫酸软骨素支持治疗。
（2）运动疗法
慢性状态时，可进行医疗体操。
急性发作期宜局部休息，不宜增加运动刺激。
（3）理疗
牵引、推拿按摩、针灸、热敷、离子透入、超声波、紫外线或间动电流。
（4）手术
02
颈椎病的病机
01
总病机——太阳经输不利。
我们知道太阳经脉，起于目内眦，向上过额部，上交癫顶，入脑。出项部，夹脊柱两旁下行到达腰部，属膀胱。
而颈椎病恰好是太阳经脉分布的地方，所以从中医的病机来说，颈椎病属太阳经输不利。
02
兼夹病机
气血亏虚
若患者出现体倦乏力，气短懒言，面色萎黄、㿠白，大便稀溏，容易感冒，又有颈椎病，那他这个就是太阳经输不利兼有气血亏虚。
肝肾不足
在临床常见这样的患者，脖子疼难受，一查不仅有颈椎病，还有腰椎病，所以临床见到在有颈椎病的同时，又出现腰膝酸软，眼睛干涩，或者是腰部酸困疼痛，活动后加重，这个是肝肾不足。
当然还有阳虚和阴虚，若患者出现畏寒肢冷，怕冷，腰膝酸软，这个是阳虚。
若患者出现，腰酸，舌红，手脚发热，那就是偏阴虚。
寒湿痹阻
这个比较常见，寒湿痹阻的患者除了项背不舒以外，还畏寒怕冷，遇寒加重，舌苔白腻，大便粘滞，纳凉则泄，这个是寒湿痹阻的。
痰瘀阻络
痰瘀阻络型，往往病程比较长，症状比较重，晚上肢体肩背酸楚疼痛，甚至影响睡眠，项部拘急疼痛，手麻甚至手疼，舌质往往色紫有瘀斑，舌苔白腻，这个是痰瘀阻络。
气滞血瘀
气滞血瘀型的会表现为肩背疼痛，麻木不仁，项背不适，甚至还有胁肋部的胀满疼痛，也就是肝郁气滞的症状。
03
辨治案例
01
案例
管某，男，73岁，西医医生，患颈椎病，并有左肘和左上肢远端麻木不仁，曾在郑州大学一附院按肘管综合症手术治疗，罔效。
按颈椎病保守服用西药（布洛芬缓释片、腺苷钴胺片等），效果不佳而于2016年11月9日前来就诊。
刻诊：项部拘急，牵及右肩部酸痛，右上肢下垂则酸困不适，左肘和左上肢远端麻木不仁，舌淡红，苔薄白，脉缓滑。
病机：太阳经输不利。
治法：调和营卫，升津舒筋，兼祛风通络。
处方：
葛根45g，桂枝10g，白芍15g
炙甘草9g，生姜5片，大枣6枚
桑枝15g，片姜黄18g，秦艽15g
丹参15g，天麻12g
7剂，水煎服。
方解：
我以前讲过，中医治病要注意三个方面，
一是辨病机，也就是对机用药；
二是对病用药，就是对疾病用药；
三是对症用药，可以改变症状的用药。
那么桂枝加葛根汤这个是对病机用药，而桑枝、片姜黄、秦艽都是治疗上肢麻木，酸楚的症状。
丹参养血补血活血，天麻祛风除湿，宣痹通络。
2016年12月3日二诊：
上症基本消失，唯有左上肢远端稍有麻木，
处方：
葛根30g，桂枝10g，白芍15g
炙甘草9g，生姜5片，大枣6枚
桑枝15g，片姜黄18g，秦艽15g
丹参15g，天麻12g
7剂，水煎 服以巩固疗效。
未见复发。
病机眼目：颈部拘急，脉缓。
02
案例
杨某，女50岁，郑州市人，
2017年5月2日初诊：
10年前患颈椎病，曾间断治疗，可以缓解，近1 年来出现双上肢酸痛麻木，曾针刺治疗，有所缓解，但近一月来加重。
刻诊：双上肢麻木，尤以双手明显，伴肌肉疼痛， 晚上肌肉疼痛影响睡眠（太阳经输不利兼有瘀血所表现出来的），口干，心烦偶发，纳可， 眠佳，二便正常。
平素畏寒怕冷，手脚发凉，腰痛。
舌淡红，苔薄白，脉沉细稍迟。
病机：寒凝络脉，兼脾肾亏虚。
治法：温通血脉，兼补肾益气。
所以很多学者坚持经方要按原方原量来运用，但是我认为实际上的患者不会根据书本来生病，所以我们在临床也需要灵活变通。
张仲景在《伤寒论》中谈到手足厥冷，脉细欲绝，当归四逆汤主之。
方药：当归四逆汤加减：
当归15g，桂枝10g，白芍30g
炙甘草10g，通草9g，细辛5g
生黄芪15g，葛根40g
怀牛膝25g，生杜仲30g
7剂，每日1剂，水煎服。
一月后因其他病前来就诊，诉上方服完，症状完全消失。
该方，前面对病机用药，血虚寒凝，后面的对证用药，益气补肾，有腰痛，加牛膝、杜仲，葛根是对症状用药，项部不舒。
病机眼目：手脚发凉，脉沉细稍迟。
03
案例
某女，58岁，
2015年3月14日初诊：
左手麻木一 年， 加重一月余，在某三甲医院诊断为颈椎病， 服药效果不佳，经人介绍前来就诊。
刻诊：左手麻木，双肩关节疼痛，放射至左颈部， 盗汗，体倦乏力，眠差，左眼睑时跳动，纳可， 但食凉则泄，二便正常，舌淡红，苔薄白，脉缓滑。
颈椎MRI示：C5-6 、C7-T1椎间盘突出。
病机：太阳经输不利，兼气虚不固。
治法：祛风通络，升津舒筋，益气固表。
方药：桂枝加葛根汤加减。
葛根35g，桂枝12g，白芍30g
炙甘草5g，秦艽12g，桑枝12g
煅龙骨18g，煅牡蛎25g，生黄芪18g
细辛5g，豨莶草30g，延胡索30g
10剂，水煎服。
2015年4月4日二诊：
双肩关节疼痛如前，后背酸沉，体倦，左眼睑跳动减轻，舌淡红，苔薄白，脉弦滑。
处方：
葛根35g，桂枝9g，白芍30g
炙甘草5g，桑枝12g，生黄芪18g
豨莶草30g，生麻黄8g，怀牛膝30g
补骨脂12g
15剂，每日1剂水煎服。
这里面桑枝是治疗上肢的麻木疼痛，黄芪补气，豨莶草可以通督脉，所以可以治疗项背不舒，麻黄本身是宣肺平喘，发汗解表的，但也可通阳，还可以止痛；
牛膝、补骨脂是因为患者腰背酸沉加上已经58岁了，有些肾虚症状。
2018年1月26日因咳嗽来诊，言上方服完，症状完全消失，至今未发。
病机眼目：
双肩关节疼痛，放射至左颈部（太阳经输不利），盗汗，体倦乏力，眠差（气虚）
04
治疗体会
01
仲景对太阳经输不利的论述
太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒。（1条）
太阳病，项背强几几，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之。（14条）
太阳病，项背强几几，无汗恶风，葛根汤主之。（31条）
02
关于葛根的使用
品种：柴葛根、粉葛根（煨）
用量：50克左右。
《本经》“味甘平，…诸痹。”
建议用柴葛根，个人经验，柴葛根的伸经舒筋功效比粉葛根要好。
如果用粉葛根，粉葛根用量要大一些，这样容易导致患者滑肠太过，这个时候可以煨一下，再用，可以减轻滑肠作用。
量的话，葛根治疗颈椎病，量小没有用，最好30g以上，50克最好，但是要跟患者沟通好，大便会变稀、增多。
实际要根据情况，若遇到体质虚弱的患者就不建议这样使用。临床自己变通。
03
病机
总由太阳经输不利，络脉痹阻所致。
关于使用桂枝加葛根汤
桂枝汤——调和营卫、调和气血。
葛根——舒筋、通痹。
根据不同的颈椎病，表现不同，兼夹病机也不同：
虚——肾虚不足，气血亏虚，
实——瘀血、痰浊。
04
临床加减体会
应机加减（对病机用药）：
气虚——黄芪
肾虚——牛膝、杜仲、鸡血藤
痰阻——胆南星、半夏
络瘀——川芎、元胡、牛膝、三七
对症用药：白芥子、苍耳子、豨莶草。
通络：天麻、通草。
驱风湿：秦艽、姜黄、桑枝。
关于麻黄、白芍的应用。
麻黄小量使用可以通阳止痛。
颈椎病的拘急不适可用白芍，但是若大便稀溏，要用炒白芍。
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