未病先防，征服糖尿病！

糖尿病前期被认为是一种标志或分水岭。糖尿病前期的出现标志着将来发生糖尿病、心脑血管疾病、微血管病变、肿瘤、痴呆等疾病的风险增高。已有证据显示，有效干预糖尿病前期可明显降低其转化为糖尿病的风险。

那么，什么是糖尿病前期，哪些人群应该重点干预？如何具体实施干预？今年5月，中华医学会内分泌学分会与中华医学会糖尿病学分会等5大学会携手发布了最新《中国成人糖尿病前期干预的专家共识》为咱们解疑答惑。

糖尿病前期，警钟已敲响

2020年《中国成人糖尿病前期干预的专家共识》指出[1]，糖尿病前期是糖尿病发病前的过渡阶段，包括空腹血糖受损（IFG）、糖耐量受损（IGT）以及两者的混合状态（IFG+IGT），是在正常血糖与糖尿病之间的中间高血糖状态。根据WHO1999年的标准，糖尿病前期的诊断标准为：空腹血糖6.1-7.0mmol/L且糖负荷2h血糖<7.0 mmol/L，或者空腹血糖<7.8 mmol/L且糖负荷2h血糖7.8-11.1 mmol/L之间（表 1）。2007-2008年全国流行病学调查显示[2]，我国糖尿病前期患病率为15.5％（约１.48亿人），其中IFG、IGT及IFG＋IGT分别为3.2％、11.0％ 及1.9％。

表 1. ＷHO 1999糖代谢状态分类（mmol/L）

糖尿病前期究竟意味着什么呢？糖尿病前期标志着发生糖尿病的风险增加。我国的大庆研究表明[3]，如不进行干预，IGT患者6年进展为糖尿病的比例高达65.8%（图1）。再者，糖尿病前期还与心血管疾病、卒中、死亡等风险增加相关。一项荟萃分析[4]，纳入53个前瞻性队列研究共涉及1,611,339名受试者。结果显示，与血糖正常人群相比，IFG和IGT人群罹患心血管疾病复合终点事件的相对风险分别为1.26和1.30、冠心病的相对风险分别为1.18和1.20、卒中的相对风险分别为1.17和1.20、全因死亡相对风险分别为1.13和1.32。

图1. 大庆研究结果

前期分层干预，有的放矢

鉴于糖尿病前期对远期疾病进展和预后的不良影响，早期筛查和及时干预显得尤为重要。2020年《中国成人糖尿病前期干预的专家共识》推荐采用两步法开展糖尿病前期和糖尿病筛查：第一步，采用中国糖尿病风险评分（CDRS），对20-74岁普通人群进行糖尿病风险评估；第二步，风险评分总分≥25分者进行口服葡萄糖耐量试验（OGTT）[1]。根据OGTT结果，判断受试者是否血糖正常、糖尿病前期，亦或是确诊糖尿病（图2）。

图2. 糖尿病前期筛查流程

如果确诊糖尿病前期患者，为使其血糖逆转为正常，至少是维持在糖尿病前期，该如何进行有效的干预呢？2020年《中国成人糖尿病前期干预的专家共识》推荐[1]，糖尿病前期干预需依据发生糖尿病的风险高低进行分层管理：（1）较高风险人群指IFG+IGT人群（无论是否合并其他的糖尿病危险因素）或者单纯IFG或IGT合并一种及以上的其他糖尿病危险因素者；（2）较低风险人群指单纯的IFG或IGT人群（表２）。

表2. 糖尿病前期人群的风险分层

对于较低风险人群，首选生活方式干预，六个月后再次评估，达到预期干预目标（超重或肥胖者BMI达到24kg/m2或体重至少下降5％，IFG者FPG<6.1mmol/L，IGT者２ｈPG<7.8mmol/L）则维持生活方式干预，未达到则增加药物干预（图3）。对于较高风险的人群，在生活方式干预的基础上可考虑药物干预，六个月后再次评估，达到预期干预目标则维持原干预方案，未达到增加药物干预（图3）。因此，生活方式干预应作为预防糖尿病的基石贯穿于糖尿病前期干预的始终，在此基础上，药物干预是必要的补充，也是控制血糖的终极武器。

图3. 糖尿病前期治疗流程

终极武器，药物干预

根据糖尿病前期人群的风险分层，无论低风险者还是高风险者，生活方式干预6个月后未达到预期干预目标，均需要启动药物治疗。2020年《中国成人糖尿病前期干预的专家共识》推荐，阿卡波糖在糖尿病前期人群中长期应用的有效性和安全性证据较为充分[1]。

STOP-NIDDM研究是一项随机、双盲、安慰剂对照临床试验，纳入1429例IGT患者，其中714例患者接受阿卡波糖100mg每日三次治疗，中位随访3年。结果显示，阿卡波糖可使IGT人群3.3年内进展为糖尿病的风险降低25％（图4），同时显著降低高血压、心梗和任一心血管事件的发病风险[5]。阿卡波糖心血管评价（ACE）研究纳入6526例IGT患者，在优化的CVD治疗基础上増加阿卡波糖（50mg，每日3次）或相对应的安慰剂。结果表明，在患有冠心病的中国IGT患者中，阿卡波糖可显著降低糖尿病的发生风险18%（图5）[6]。在中国人群中，阿卡波糖同样有效。一项为期3年的前瞻性研究，纳入中国321例IGT患者，初访时按区域分成对照组、饮食加运动组、阿卡波糖组（50 mg每日3次）和二甲双胍组（0.25g每日3 次）。结果显示，平均每年糖尿病发病率，对照组为11.6%；饮食加运动组为8.2%；阿卡波糖组和二甲双胍组分别为2.0%和4.1%，阿卡波糖组糖尿病发病风险降低87.8%（图6）[7]。

图4. 阿卡波糖降低新发糖尿病风险：ASTOP-NIDDM研究

图5. 阿卡波糖降低新发糖尿病风险：ACE研究

图6. 阿卡波糖降低新发糖尿病风险：中国人群研究

总结

糖尿病前期标志着糖尿病发生风险增加，且与心血管疾病、卒中、死亡等风险增加相关。因此，早期筛查和及时干预对于糖尿病前期管理显得尤为重要。2020年《中国成人糖尿病前期干预的专家共识》推荐，糖尿病前期干预需依据发生糖尿病的风险高低进行分层管理，生活方式干预是基石，药物干预是必要补充。阿卡波糖在糖尿病前期人群中长期应用的有效性和安全性证据较为充分，STOP-NIDDM研究、ACE研究和中国人群研究均证实在IGT 干预治疗中, 小剂量阿卡波糖干预治疗可达到显著降低糖尿病发生风险，且进一步可降低远期心血管疾病发生风险。

参考文献：

1. 中华医学会内分泌学分会. 中华内分泌代谢杂志. 2020;36(5):371-381.

2. N Engl J Med, 2010, 362(12): 1090-1101.

3. Li G, Zhang et al. Lancet, 2008, 371(9626):1783-1789.

4. Huang Y,et al. BMJ, 2016, 355: i5953. DOI: 10. 1136/bmi. i5953.

5. Lancet. 2002 Jun 15;359(9323):2072-7.

6. Lancet Diabetes Endocrinol. 2017 Nov;5(11):877-886.

7. 杨文英 等. 中华内分泌代谢杂. 2001;17(3):131-135.