类风湿关节炎（RA）易引起关节肿胀和疼痛，导致活动不便，若疾病长期得不到有效治疗，还可能造成残疾，严重影响患者的身心健康和生活质量。既往RA的治疗药物有限，主要集中在非甾体类抗炎药、糖皮质激素、传统合成的改善病情的抗风湿药物（DMARDs）等，存在达标率较低、副作用较大、患者依从性不高等挑战，大量临床需求未被满足。而近年来，靶向合成DMARDs等新型抗风湿药物的出现，在提高患者规范治疗率、达标治疗率、临床缓解率、临床依从性等方面，为医生和患者提供了新的临床选择。 目前RA的诊疗现状如何？新型DMARDs的出现为患者带来了哪些获益？如何实现RA的早诊早治、规范化治疗，帮助患者恢复身心健康，回归正常生活？《医师报》特邀中国医师协会风湿免疫科医师分会会长、北京协和医院风湿免疫科主任曾小峰教授带来深入讲解。 曾小峰 教授 我国约有500万类风湿关节炎患者 RA是一种慢性、以侵蚀性关节炎为主要临床表现的自身免疫病，主要临床表现为关节肿痛、关节畸形，具有致残性，可发生于任何年龄。同时，RA是一种全身性、系统性疾病，可影响呼吸、消化、肾脏、皮肤等多个器官和系统。有研究显示，RA患者50%以上都存在抑郁、焦虑，关节躯体的疼痛对患者心理上或多或少都有影响。 曾教授介绍，根据近期流行病学研究推测，目前我国RA患者约有500万人，男女患病比例约为1:4，没有明显的地域差异。RA是一种自身免疫疾病，发病机制尚无定论，可由多种因素引起，可能与遗传、环境、感染等因素相关。 尽快达标治疗 可极大限度减少RA致残 “国际上很多研究都表明，RA患者若病情得不到很快控制，或多关节受累，患者致残的发生率非常高。时间延续越长，症状越重，致残发生率就越高。‘达标治疗’是解决这个问题的关键要素，尽快让患者达标可极大限度地减少RA致残的问题。”曾教授说。 2018年《中国类风湿关节炎诊疗指南》里提到了“达标治疗”策略，即让患者尽快达到低疾病活动度或无疾病活动度的状态。“从临床指标上看，最好是能缓解，就是没有关节肿痛，没有压痛，血清指标达标（血沉、C反应蛋白等正常）。RA的活动度需要风湿免疫科医生通过类风湿关节炎患者病情评价（DAS28评分）来评估，分为低、中、高活动度。对于患者来说，低活动度可通俗描述为没有明显的关节痛、压痛或只有少数1-2个关节疼痛，血清指标（血沉、C反应蛋白）正常或稍高一点。”曾教授介绍，根据目前国内研究数据，经过规范化诊疗后，60%~70%的RA患者可实现“达标治疗”目标，与国际水平相当。 新药快速发展 助力提升RA患者生存质量 曾教授介绍，在过去，RA被认为是“不死的癌症”，临床上没有太多的治疗药物，普遍使用非甾体类抗炎药、糖皮质激素、传统合成的DMARDs等药物治疗，存在达标率较低、副作用较大、患者依从性不高等挑战。近20年来，随着生物制剂和JAK1/2抑制剂等靶向合成小分子化合物的出现，对RA的治疗取得了突破性进展，极大地改善了RA的预后。大量循证医学证据已证实，这些治疗方法可以改善病情发展，会对类风关患者起到很好的治疗作用。例如JAK1/2抑制剂等靶向合成小分子化合物可通过口服的方式，提高患者的用药依从性。同时，在疾病预后和改善方面优于传统的DMARDs药物，提高患者的规范治疗率、达标治疗率、临床缓解率，减少患者致残的发生率，改善患者的生活质量。 “目前我国在治疗药物上已实现与国际接轨，生物制剂和靶向合成小分子化合物等已有多款在中国上市，患者可在医生指导下拥有更多有效、方便、经济实惠的选择，更好地实现‘达标治疗’。”然而，根据曾教授团队一项纳入3万多例RA患者的研究结果显示，目前我国生物制剂的使用率约10%左右，靶向合成小分子化合物的使用率不足1%。 “这其中，经济问题仍是主要因素。”曾教授表示，“过去类风湿关节炎患者存在缺医少药的情况，现在有了新的优秀的药物要尽量让它发挥作用，包括医保制度、报销制度，都应该考虑如何去推进与实行。甚至应该做一些卫生经济学的研究，不能单看眼前的治疗费用。RA是慢性病，若患者使用的治疗方式有效，今后的治疗费用就会明显减少。因此，应该去做一些卫生经济学的研究，帮助国家出台各种医疗政策提供相关的证据，帮助RA患者实现这些治疗药物‘拿得到、用得起。’” 加强风湿免疫科建设 提升早期诊断和规范化治疗能力 国家风湿病数据中心-中国RA直报项目（CREDIT）数据库的大数据分析发现，中国RA患者从出现症状到临床诊断，一般会延误1、2年以上。“患者来风湿免疫科接受规范治疗时，往往已经被耽误了很长时间。病情复杂是其中一个原因，另外一个原因是风湿免疫科医生严重不足，很多患者往返于其他科室，病情被贻误或者误诊。” 目前，我国风湿免疫学科发展不平衡，从业人员相对较少，水平也参差不齐。据曾教授给出的数据，截至2019年我国注册的风湿免疫科医生有12000多人，剔除护士、实验室人员，真正的风湿免疫科医生可能只有8000人左右。国内有1000多家三级医院还没有风湿免疫科，二级医院里有风湿免疫科的医院更少。国家提倡分级诊疗，但很多基层医院并没有专业的风湿免疫科医生，风湿免疫疾病的分级诊疗仍然任重道远。 RA属于风湿免疫科的专科病，患者应该到风湿免疫科去进行专业化的诊治。面对这一现实问题，曾教授团队曾向国家卫健委多次提建议。值得欣慰的是，2019年10月31日国家卫健委专门发文件要求全国三级医院必须建立独立的风湿免疫科，有条件的二级医院也要建立风湿免疫科。同时，也要提高医师队伍的业务能力，对专科医生进行RA诊治的规范化培训，按照国际标准对患者进行治疗。中国医师协会风湿免疫科医师分会今年要推出学科建设人才培养计划，其中很大的一部分就是推动风湿免疫性疾病的临床规范化诊治，将以已发行的指南、共识为基础，进行规范化诊治的培训。相信这会极大的促进全国各地风湿免疫科的学科发展，对风湿免疫性疾病患者的早期诊治意义重大，大幅度提高国内风湿免疫性疾病的诊治水平。 最后，曾教授呼吁，RA是一个慢性病，目前不能根治，只能控制。RA患者不能急于求成，去听信“电线杆上的小广告”寻医问药，而是应该到专业的风湿免疫科进行规范化治疗，以免贻误病情，导致残疾。同时，应加强整个社会对RA患者的关注，营造科学就医的氛围。加强风湿免疫学科建设，发展壮大专业医师队伍，做好专业化规范化培训，让更多患者能获得早期规范化诊疗，提高患者生活质量。
编辑/排版：裘佳 黄玲玲
审核：裘佳
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