2020最新ESC NSTE-ACS指南抗栓治疗推荐要点

今天，欧洲心脏病学会（ESC）在《欧洲心脏杂志》（European Heart Journal，EHJ）和ESC官网上在线发表了最新版ESC NSTE ACS指南全文，该指南继上一版ESC NSTE-ACS指南已有5年之久。对于抗栓治疗的推荐有一些重要更新，以下和大家分享新版指南关于抗栓治疗推荐要点：

抗栓治疗要点一：

不建议在不了解冠状动脉解剖并且计划进行早期侵入性治疗的NSTE-ACS患者中使用P2Y12受体抑制剂进行常规预处理（III，A）

预处理是指在冠状动脉造影之前和未知冠状动脉解剖时给予抗血小板药物（通常为P2Y₁₂受体抑制剂）。预处理的目的是在PCI术时可以达到较高的血小板聚集抑制，但截至目前，并没有大规模的随机对照研究支持P2Y₁₂受体抑制剂预处理的常规治疗策略。ACCOAST试验提示在NSTE-ACS患者中普拉格雷预处理没有任何缺血获益，反而增加了出血风险，用替格瑞洛、普拉格雷或氯吡格雷对NSTE-ACS患者进行预处理的观察性研究SCAAR研究结论保持一致。ISAR-REACT研究中对于NSTE-ACS患者明确冠脉解剖后的抗血小板治疗同样优于预治疗。

目前指南推荐新型P2Y₁₂受体抑制剂（替格瑞洛或普拉格雷）起效快，从而可在诊断性冠状动脉造影后和PCI刚开始前进行负荷剂量给药。值得注意的是，对于NSTE-ACS以外的其他诊断比例较大的患者（例如主动脉夹层或包括颅内出血在内的出血并发症），常规预处理策略可能有害，并且可能增加出血风险或导致诊断性造影后需CABG患者的延迟手术。

基于以上研究，指南对其作了III类推荐（不推荐）。仅对于择期侵入性治疗的患者，在某些情况下并根据患者的出血风险，可以考虑使用P2Y₁₂受体抑制剂进行预处理，给予了IIb的推荐。

抗栓治疗要点二：

P2Y12受体抑制剂的选择

P2Y₁₂受体抑制剂被推荐联合阿司匹林使用维持超过12个月，除非有禁忌症或出血风险过高。

在P2Y₁₂受体抑制剂的选择中：替格瑞洛和普拉格雷的推荐优先顺序和上一版指南保持一致，依旧优先于氯吡格雷，氯吡格雷仅推荐用于在普拉格雷或替格瑞洛无法获取、无法耐受或有禁忌症时使用。

此外，新指南推荐：“普拉格雷在行PCI的患者中优先于替格瑞洛”，而替格瑞洛无论是在行介入或是保守治疗的患者中被推荐使用。对于普拉格雷的这条新增推荐，参考的是2019年公布的ISAR-REACT5试验：在4018 名计划进行侵入性评估的ACS患者（NSTE-ACS和STEMI）中对普拉格雷和替格瑞洛进行对比。该研究表明，普拉格雷较替格瑞洛在该人群和研究方案中较替格瑞洛较少缺血事件且并未增加出血事件。但该项研究主要是探讨两种不同抗血小板方案的优劣，而并非两个药物间的对比，如基于之前的指南推荐普拉格雷需要冠脉解剖情况明确后（造影后）且需要行PCI的ACS患者中应用，而替格瑞洛推荐用于ACS诊断后立即启用，此外，上一版指南推荐普拉格雷禁用于年龄大于75岁、体重小于60kg及有卒中史的患者，而替格瑞洛使用于所有无禁忌证的ACS患者，因此，这是两种抗栓方案的对比而非两种药物间的对比，且普拉格雷在中国并未上市。同时也是基于ISAR-REACT5研究的结果新版指南不建议在不了解冠状动脉解剖并且计划进行早期侵入性治疗的NSTE-ACS患者中使用P2Y₁₂受体抑制剂进行常规预处理。 

抗栓治疗要点三：

PCI术后双联抗血小板疗程

总体对于NSTE-ACS患者而言，推荐对无禁忌证的患者维持P2Y₁₂受体抑制剂联合阿司匹林至少治疗12个月。

在PCI术后采用DAPT治疗策略的患者，应考虑在平衡缺血和出血风险之后，3–6个月后停止使用阿司匹林（IIa，A）。该条推荐主要基于SMART-DATE、SMART CHOICE、Global Leaders及TWILIGHT研究的结论。TWILIGHT研究证实，行PCI的患者替格瑞洛联合阿司匹林治疗3个月后，停用阿司匹林继续使用替格瑞洛单药治疗12个月，相较于常规双抗治疗，替格瑞洛单药治疗组组BARC2、3及5型出血事件风险显著降低相对风险44%（4.0%vs7.1%），且缺血事件并未增加。

抗栓治疗要点四：

有条件的降阶梯治疗推荐

NSTE-ACS患者的DAPT降阶(从强效药物如普拉格雷或替格瑞洛改为氯吡格雷)可以作为一种替代治疗方案。

但需要注意的是，PCI术后P2Y₁₂受体抑制剂的降阶，尤其是在事件后的早期，可能会增加缺血风险。目前并没有指导降阶的大规模临床研究，并且现有的数据也是相互矛盾的。仅有对于不耐受新型P2Y₁₂受体抑制剂的患者而言，可以部分参考TROPICAL(NSTE-ACS及STEMI患者，血小板功能检测)及POPULAR genetics(STEMI患者，基因指导)的研究方案，对特定类型的患者进行综合评估后，有条件的进行降阶。

在这项IIb级推荐中强调：降阶需要在评估临床情况后、在血小板功能检测下及CYP2C19基因型指导下对患者进行风险评估。

抗栓治疗要点五：

新增高缺血风险患者建议延长抗栓治疗时间推荐

对于缺血事件风险高度增加且主要出血及致死性出血风险未增加的患者，应考虑在阿司匹林中添加第二种抗栓药进行长期二级预防——IIa/A推荐

对于缺血事件风险中度增加且主要出血及致死性出血风险未增加的患者，可以考虑在阿司匹林中添加第二种抗栓药进行长期二级预防——IIb/A推荐

对于既往无卒中/短暂性脑缺血发作的高缺血及低出血风险并正在接受阿司匹林和氯吡格雷的ACS患者，在停用肠外抗凝药后可考虑低剂量利伐沙班（2.5 mg bid约1年）——IIb/B推荐

该部分推荐主要基于COMPASS、DAPT、ATLAS ACS 2–TIMI 51 和PEGASUS、THEMIS等研究结果。PEGASUS研究证实在高危心梗后患者中使用替格瑞洛60mg延长双抗显著降低心血管死亡、心梗或卒中的复合终点相对风险16%（7.77%vs9.04%）。THEMIS研究证实在2型糖尿病合并心血管高危因素的患者中在联合阿司匹林的基础上替格瑞洛60mg较安慰剂可以显著降低36个月心血管死亡、心梗或卒中的复合终点相对风险10%（6.9%vs7.6%）。

抗栓治疗要点六：

合并房颤患者患者的抗栓治疗推荐

在房颤患者的抗栓治疗部分，本指南更新了以下3条推荐：

对于房颤患者而言，CHA2DS2-VASc评分为≥1分的男性和≥2分的女性，在短时间的TAT(从急性事件开始至1周)后，推荐DAT作为常规治疗策略，使用NOAC的卒中预防剂量和单一口服抗血小板药物(优选氯吡格雷) ——I/A推荐

建议使用OAC治疗的患者在12个月后停止抗血小板治疗——I/B推荐

对于中高危支架内血栓形成风险的患者，无论使用何种支架，DAT(使用OAC和替格瑞洛或普拉格雷)可以替代TAT(使用OAC、阿司匹林和氯吡格雷)——IIb/C推荐

附一：新版ESC NSTE ACS指南综合抗栓治疗推荐

附二：新版ESC NSTE ACS指南PCI术后及维持抗栓治疗推荐

参考文献：

European Heart Journal (2020) 00, 1-79 10.1093/eurheartj/ehaa575