马长生教授解读欧洲新版房颤指南：更简洁、更方便临床管理

《2020 ESC-EACTS心房颤动诊断和管理指南》于刚刚召开的欧洲心脏病学会年会（ESC2020）期间正式发布。

中国医学论坛报第一时间邀请 首都医科大学附属北京安贞医院 中华医学会心血管病学分会候任主任委员 马长生教授 直播解读了新版指南，本文奉上马教授解读视频及文字要点，以飨读者。

指南解读

马长生教授视频解读2020版欧洲房颤指南

解读要点

新指南首次提出了“CC TO ABC”的诊疗策略，这一改变使房颤管理更简洁，也更方便临床的实践。

C：confirm AF 确诊房颤

C：Characterise AF

 4S评估 

stroke 卒中

symptom 症状

severity of AF burden 房颤负荷

substrate 房颤基质

ABC路径（ABC pathway）

A（anticoagulation/avoid stroke）是指通过抗凝治疗预防卒中。

新版指南在抗凝治疗适应证方面的推荐与2016版指南保持一致。

新版指南特别强调，定期动态评估栓塞风险与出血风险，以调整抗凝策略（IIa, C 变为 I, B）。对于初始评估卒中风险为低危的患者，4~6个月后可能增加1个以上卒中危险因素，应在此时进行再次评估（IIa, B）。

在抗凝药物的选择方面，新指南依然推荐非维生素K拮抗剂口服抗凝药（non-vitamin K antagonist oral anticoagulant，NOAC）作为首选药物（I, A），对于接受维生素K拮抗剂（VKA）治疗的患者，如果国际标准化比值（INR）达标情况不佳，推荐更换为NOAC（I, B）。

NOAC剂量问题，相比2016年指南，新指南中增加了高龄相关的表述：如达比加群，年龄≥80岁的建议减量，选择110 mg。

房颤筛查方面，新版指南指出：①在75岁以上人群及卒中风险高危人群中，系统性筛查房颤（IIb, B变为IIa, B）；②新增推荐：建议高血压患者进行房颤机会性筛查（I, B）；建议阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）患者进行房颤机会性筛查 （IIa, C）。

B（better symptom control）指的是通过药物及手术干预控制患者症状，包括室率控制及节律控制。

新版指南在室率控制方面的推荐与旧版指南保持一致。

长期节律控制方面，在考虑胺碘酮之前，推荐首先考虑其他抗心律失常药物（I, A）。

在房颤消融适应证方面，新指南不再对长程持续房颤消融适应证做出单独推荐。

指南对不同类型的房颤合并心衰患者（2016 IIa, C）分别进行了推荐：

①高度怀疑心动过速心肌病的患者，无论是否具有相关症状，推荐行导管消融以逆转左心室功能障碍（I类推荐，B级证据）；

②房颤合并射血分数降低心衰（HFrEF），可考虑行房颤导管消融以提高患者生存率并降低心衰住院率（IIa类推荐，B级证据）。

同时指南对围术期管理也给出了明确推荐，包括围术期的药物管理，

此外，新指南再次强调了，消融术后的长期抗凝与否，取决于患者自身的卒中风险，而与消融手术成功与否无关（I类推荐，C级证据）。

C（Comorbidities/Cardiovascular risk factor management）是指管理好房颤患者的合并疾病及心血管危险因素。

新指南在2016年版指南基础上，再次强调了综合管理的理念，提出将危险因素和伴随疾病的识别和管理作为房颤治疗的重要组成之一（I, A）。

更具体的推荐意见，在生活方式干预上，新指南指出减重、避免过量饮酒（IIa, B）和中等强度活动（IIa, C）对房颤患者有所裨益（与2016年指南相同）。

同时，新版指南特别强调在心血管危险因素方面，对于房颤合并高血压患者，若血压得到良好控制，不仅可降低出血风险，还可降低卒中风险及房颤复发风险，因此新指南推荐房颤患者积极控制血压（I, B），但并未给出血压控制的具体目标值。

Gaps in evidence

新版指南还对目前仍存在的问题进行了深入探讨，包括：

1. 新型筛查设备用于房颤筛查的应用场景，适用人群，怎么筛查；

2. 如何根据筛查结果进行危险分层，指导抗凝治疗；

3. 特殊房颤患者的管理：如肾功能不全、低/高体重等患者抗凝策略如何制定；

4. 生物标志物等在房颤管理中如何应用，有何实际价值；

5. 左心耳封堵预防卒中：术后抗栓策略、安全性有效性仍缺乏临床随机对照试验；

6. 房颤导管消融技术方面，如何评价新技术在临床的应用；

7. 房颤导管消融的结局方面，如何评价导管消融获益与否，哪些患者获益最大；

8. 房颤治疗如何实现个性化治疗.。

指南最后还对房颤筛查、抗凝、导管消融等几个主要方面的“What to do?”、“What not to do?”进行了详细描述。

专家简介

马长生教授，主任医师、教授，博士生导师，首都医科大学附属北京安贞医院心脏内科中心主任。现任国家心血管疾病临床医学研究中心主任、北京市心血管疾病防治办公室主任、首都医科大学心脏病学系主任。 

兼任中国医师协会心血管内科医师分会名誉会长，中华医学会心血管病学分会候任主任委员，国家卫健委能力建设和继续教育心血管病学专家委员会主任委员，国家卫健委医院管理研究所心血管介入诊疗技术培训专家委员会主任，中国生物医学工程学会介入医学工程分会主任委员，Circulation副主编，PACE主编，JCE 、Europace、JICE、Circulation AE、CMJ等国内外30余种学术期刊编委，北京市科委心血管领域“领衔专家”。

享受政府特殊津贴，为“卫生部有突出贡献的中青年专家”、“北京学者”、“科技北京百名领军人才”、“北京市高层次卫生技术领军人才”、“推动北京创造的科技人物”，获“吴阶平-保罗杨森医学药学奖”。

作为课题负责人承担了国家“十五”科技攻关计划、“十一五”高技术研究发展计划（863计划）、“十二五”科技支撑计划、“十三五”重点研发专项、国家自然科学基金等省部级以上科研项目20余项，发表论文700余篇（其中SCI收录152篇），主编《心律失常射频消融图谱》、《介入心脏病学》等学术专著多部，三次获得国家科技进步二等奖。