本文刊于：中国介入心脏病学杂志，2020,28（9）：484-487
DOI：10.3969/j.issn.1004-8812.2020.09.002
作者：左辉华 胡伟 周鹏 颜红兵
作者单位：中国医学科学院阜外医院深圳医院冠心病中心；国家心血管病中心 北京协和医学院 中国医学科学院阜外医院冠心病中心
《2020 ESC NSTE-ACS指南》的变化
《2020 ESC NSTE-ACS指南》的变化包括引入相关重要主题的新章节、新增或修订一些概念、调整相关建议级别和新提出相关的重要建议。
1.1 新引入3个章节
（1）无冠状动脉阻塞心肌梗死（MINOCA）。MINOCA合并了一组异质性的潜在原因，可能涉及冠状动脉和非冠状动脉病变，后者包括心脏和心外疾病。根据共识，将心肌炎和应激性心肌病排除在外，并且心脏磁共振是一种重要的诊断工具，因为它可以确定85%以上患者心肌梗死的原因并帮助确定随后的治疗。
（2）自发性冠状动脉夹层。这是一种非动脉粥样硬化性、非创伤性或医源性冠状动脉内膜分离，继发于血管出血或内膜撕裂，占所有急性冠状动脉综合征的4%，而且60岁以下女性的发病率要高得多，占急性冠状动脉综合征的22%～35%。冠状动脉腔内影像对诊断和治疗方向有重要意义，但是目前尚未确定有效的药物治疗方法。
（3）NSTE-ACS治疗的质量指标。它是一套能够量化对指南建议的遵守情况的措施，包括7个领域：①医疗中心组织；②再灌注/有创策略；③住院风险评估；④住院期间抗栓治疗；⑤二级预防出院治疗；⑥患者满意度；⑦综合质量指标风险调整30 d死亡率。质量指标贯穿了NSTE-ACS的诊断、治疗和预后，因此纳入该指标可以评价改善医疗质量的结果。
1.2 新增或修订5个概念
（1）快速诊断和排除流程。《2020 ESC NSTE-ACS指南》仍建议采用ESC的0 h/1 h流程（优选）；如果不可行，还增加了采用ESC的0 h/2 h流程的建议，即从0 h开始，分别在在0 h和2 h采血，前提是所在医疗单位有超敏心肌肌钙蛋白（hs-cTn）0 h/2 h检测流程（次选）。
（2）早期有创分层方法。由于可以采用hs-cTn早期诊断NSTE-ACS，《2020 ESC NSTE-ACS指南》将《2015 ESC NSTE-ACS指南》中4类血运重建策略风险分类已经简化为非常高风险、高风险和低风险3类，使得临床可操作性更强。
（3）高出血风险的定义。高出血风险（ARC-HBR）标准包括14条主要标准和6条次要标准，高出血风险是至少要符合1条主要标准或2条次要标准。然而，临床实践中，由于其中几条标准太繁琐，有时难以常规应用。
（4）极高和高缺血风险的定义。极高缺血风险是至少符合以下1条：①血流动力学不稳定或心原性休克；②药物治疗后仍有反复或顽固性胸痛；③危及生命的心律失常或心搏骤停；④发生心肌梗死的机械并发症；⑤与NSTE-ACS明显相关的心力衰竭；⑥除aVR和（或）V1导联ST段抬高外，≥6个导联ST段压低>1 mm。高缺血风险是至少符合以下1条：①动态或可能是新的连续ST段改变提示持续性缺血；②短暂性ST段抬高；③GRACE风险评分>140分。
（5）循证学证据差距和需要相应进行的随机试验。《2020 ESC NSTE-ACS指南》提出了需要完善循证医学证据以及未来研究的方向，例如风险预测模型、药物治疗策略、生物标志物、血管造影和血运重建及长期治疗等方向。
1.3 调整7条建议级别
与《2015 ESC NSTE-ACS指南》比较，《2020 ESC NSTE-ACS指南》在诊断方面降级了1条建议和升级了3条建议。由于并非各个医院都有以hs-cTn为核心的NSTE-ACS早期诊断流程，因此将原来的流程建议由I类降级为IIa类。由于新的循证学证据的支持，将原来应用冠状动脉CT血管造影（ CCTA）评估中低危患者和对NSTE-ACS患者监测心律24 h（低危患者）或24 h以上（中、高危患者）的3条建议，均由Ⅱa类升级为Ⅰ类。
在风险分层方面仍然建议使用全球急性冠状动脉事件注册（ GRACE）风险评分模型来估计预后，但是由于一项随机试验未能证明基于GRACE风险评分的处理策略能够改善患者的预后，将原来的建议级别由Ⅰ类降级为Ⅱa类。
在药物治疗方面，由于大量的循证学证据不支持在PCI时作为Ⅰ类建议应用比伐卢定，其建议级别大幅降级到Ⅱb类，仅用于不能使用普通肝素时。另一条有关12个月后在使用阿司匹林的基础上可以考虑继续使用P2Y12抑制药的建议，由Ⅱb类升级为Ⅱa类长期使用，但前提是患者有严重缺血风险，没有严重出血风险。
1.4 新提出16条重要建议
《2020 ESC NSTE-ACS指南》重要建议涉及到诊断（2条）、风险分层（1条）、抗栓治疗（7条）和血运重建策略（6条）四个方面。这些重要建议势必对中国的临床实践产生影响。此外，为了帮助那些希望在实践中应用NSTE-ACS建议的临床医师，ESC发表了两篇以“问与答”的形式为特色的文章：一篇关于诊断和风险分层，另一篇关于抗血栓治疗和血运重建策略。
《2020 ESC NSTE-ACS指南》对中国临床实践的影响
2.1 诊断
心肌肌钙蛋白检测心肌细胞的敏感度和特异度比肌酸激酶、肌酸激酶同工酶和肌红蛋白高得多。hs-cTn可以以同样低的成本提供更高的诊断准确率，而不是像传统的检测方法，检测结果模棱两可，因而备受ESC指南推崇。实际上，ESC在2011年就开始建议应用hs-cTn进行诊断。作为I类建议，《2020 ESC NSTE-ACS指南》建议使用0 h/1 h流程（最佳选择，0 h和1 h抽血）或0 h/2 h流程（次优选择，0 h和2 h抽血）。
笔者认为，虽然心肌梗死以外的许多心脏疾病也会导致心肌细胞损伤，从而导致心肌肌钙蛋白升高，但是检测hs-cTn的获益超过了可能过度诊断NSTE-ACS的担忧。最重要的问题是不要错过心肌梗死的诊断。检测hs-cTn的高阴性预测值对于安全排除心肌梗死至关重要。此外，正如该《2020 ESC NSTE-ACS指南》强调的一样，心肌梗死不是单独的生物标志物诊断，而是临床症状学、心电图变化和hs-cTn检测值及其动态变化的综合考虑。
其他生物标志物可能在特定的临床环境中具有临床相关性。心肌梗死后肌酸激酶同工酶显示出更快的下降，可能为早期再梗死的检测提供附加值。在不能进行hs-cTn检测的非常罕见的情况下，建议常规使用和肽素作为早期排除心肌梗死的生物标志物。但是，《2020 ESC NSTE-ACS指南》不建议临床常规应用这些生物标志物（Ⅱ类建议）。
国内应用hs-cTn早期诊断或排除NSTE-ACS面临着严重挑战。hs-cTn的应用严重滞后，大部分医疗单位还只是应用普通的肌钙蛋白检测，往往不能判读结果。即使在应用hs-cTn的医疗单位，hs-cTn的检测和结果解读并没有标准化，谈不上规范的流程，严重影响到hs-cTn的应用效能。在为数不少的医疗单位，仍然只检测肌酸激酶、肌酸激酶同工酶和肌红蛋白，给临床诊断带来不确定性。因此，国内应大力推行ESC的hs-cTn检测流程以提高急救效率，以便更快地作出决策与分诊。
2.2 风险分层
脑钠肽（BNP）/N末端B型脑钠肽前体（ NT-proBNP）反映了心室室壁张力变化，可预测死亡、急性心力衰竭和发生心房颤动的风险，可评估左主干和3支病变稳定的冠状动脉疾病患者的血流动力学状态，可联合心肌肌钙蛋白峰值来评估预后。因此，《2020 ESC NSTE-ACS指南》提倡应当用于评估NSTE-ACS患者的预后（Ⅱa建议）。目前国内临床实践中并没有将BNP和NT-proBNP作为NSTE-ACS患者早期诊断时的常规必查项目。笔者建议国内应当将BNP和NT-proBNP作为常规检查项目，以更全面获得预后信息。《2020 ESC NSTE-ACS指南》继续支持使用GRACE风险评分模型来估计预后，但是其建议级别由Ⅰ类建议下调到Ⅱa类，因为一项随机试验未能证明基于GRACE评分的处理策略能够改善患者的预后。
就出血风险而言，ARC-HBR评估是一种实用的出血风险评估方法，包括对高出血风险患者进行的最新试验，但是先前的双联抗血小板治疗持续时间或强度的临床试验将这些患者排除在外。
鉴于以上，笔者建议，在早期诊断NSTE-ACS时，还应当同时常规联合评估GRACE风险和上述几个出血风险，进行完整的风险评估。
2.3 抗栓治疗
临床实践中至少有6%～8%的经皮冠状动脉介入治疗（PCI）患者需要长期口服抗凝剂。当患者符合条件时，新型口服抗凝药在安全性方面优于维生素K拮抗药。对非瓣膜性心房颤动患者（男性CHA2DS2-VASC评分≥1分，女性≥2分），《2020 ESC NSTE-ACS指南》建议在短期（最多1周）的三联抗栓治疗（使用新型口服抗凝药和双联抗血小板治疗）后12个月内，使用建议剂量的新型口服抗凝药进行双联抗血小板治疗和单抗治疗（优选氯吡格雷，在现有试验中选择>90%的病例）。当缺血风险大于出血风险时，三联抗栓治疗可延长至1个月。
对于不了解冠状动脉解剖结构和计划进行早期有创治疗的患者，《2020 ESC NSTE-ACS指南》不再建议进行常规的P2Y12抑制药预处理。继续建议将阿司匹林用于所有无禁忌证的长期治疗患者。除阿司匹林外，还建议使用P2Y12抑制药，除非有禁忌证或出血风险过大，否则应维持12个月以上。根据ISAR-REACT 5的试验结果，《2020 ESC NSTE-ACS指南》建议对于行PCI的NSTE-ACS患者，普拉格雷优于替格瑞洛。
笔者认为，不常规预先使用P2Y12抑制药是一个巨大的变化。目前许多患者在等待血管造影时服用这些药物，但当血管造影显示一些患者需要行冠状动脉旁路移植术时，使用一种更具选择性和延迟性的抗血小板治疗方法会更好。由于最近的研究结果表明，预处理并没有带来额外的好处，它的使用对于那些计划好的有创治疗策略的患者来说尤其有问题；对于一些患者来说有风险，包括那些需要紧急冠状动脉旁路移植术的患者，以及那些有主动脉夹层或未发现出血并发症的患者。此外，由于ISAR-REACT 5的结果，《2020 ESC NSTE-ACS指南》建议在行PCI时，对NSTE-ACS患者应首先考虑应用普拉格雷，而不是替格瑞洛。
然而，国内医师要改变过去PCI术前常规采用P2Y12抑制药预处理的做法，可能面临着很大的挑战。虽然ISAR-REACT 5是一项普拉格雷与替格瑞洛头对头比较的研究，但是研究者发起的研究，并且是唯一的研究，因此笔者质疑普拉格雷优于替格瑞洛的建议。由于缺乏在中国患者评价P2Y12抑制药预处理的大规模研究，因此中国医师可能会担心不常规预处理的安全性。普拉格雷和替格瑞洛都是强效的P2Y12抑制药，笔者质疑临床应用时是否有明显差异。目前国内市场上没有普拉格雷供应，因此笔者担心在需要行即刻或早期PCI的患者使用替格瑞洛或氯吡格雷的有效性是否可靠。此外，对于《2020 ESC NSTE-ACS指南》长期应用阿司匹林的建议，笔者持不同观点，因篇幅所限，不再赘述。
2.4 有创治疗策略
对于至少有一个非常高风险标准的患者，建议立即（<2 h）采取有创治疗策略。然而，这类患者通常被排除在随机临床试验之外，这反映了上述非常高风险患者在可靠证据方面的差距以及进一步研究的必要性。
对于有任何高风险标准的患者，建议在24 h内进行早期有创治疗。然而，这个建议是基于荟萃分析的结果，再次强调需要强有力的随机对照试验来提供明确的答案。因此重申需要仔细评估NSTE-ACS患者选择有创治疗策略的时机。但是在未经过选择的NSTE-ACS患者，没有荟萃分析显示早期有创治疗在死亡、非致命性心肌梗死或卒中终点方面的获益，但显示复发/难治性缺血的风险较低，并且采用有创策略患者的住院时间较短。《2020 ESC NSTE-ACS指南》还建议在无心原性休克和多支冠状动脉病变的NSTE-ACS患者中考虑采取完全血运重建策略。
在低风险患者中，建议采用择期有创策略或无创成像来指导有创的冠状动脉造影。当冠状动脉疾病的可能性较低或中等、并且心肌肌钙蛋白和（或）心电图正常或不确定时，建议应用CCTA作为有创性冠状动脉造影术的替代选择，以排除急性冠状动脉综合征（Ⅰ类建议）。有研究显示，这样做可以使大约30%的患者避免有创的血管造影。然而笔者认为，虽然《2020 ESC NSTE-ACS指南》的这个建议用于评估有低或中度冠心病风险的患者是一个巨大的进步，并且在新冠肺炎时证明了其价值，但是这种方法的可用性仍然有限，因为它需要训练有素的技术人员来获得良好的图像，并且需要有经验的临床医师来解释结果，尤其是在中国临床实践中。
小结
《2020 ESC NSTE-ACS指南》公布以来，在NSTE-ACS患者诊断与治疗方面取得了许多重大的进展。《2020 ESC NSTE-ACS指南》的核心是以检测hs-cTn为核心的早期诊断流程和个体化的抗栓和血运重建策略，这对今后的临床实践具有指导意义。然而，在NSTE-ACS治疗循证学方面仍然存在差距，需要进一步的研究。例如，如何安全和有效地治疗高龄患者这一特殊群体。
《2020 ESC NSTE-ACS指南》的许多建议一定会影响到中国的临床实践，但是鉴于中国的实际情况和现有的循证医学证据，临床医师应当是借鉴而不是照搬照抄指南的建议来指导临床实践。
参考文献：略
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