还在顾虑他汀的安全性？看看指南怎么说！

同是中等强度的他汀，安全性也有差异

他汀的良好降脂疗效和心血管获益已被指南和大量证据反复证实，但因应用广泛，与其相关的不良反应也屡见报道，以致部分患者出于对不良反应的担忧而拒绝或停用他汀。因此正确认识和处理他汀的不良反应十分重要。

他汀常见的副作用涉及肝脏损害、肾脏损害、肌病、新发糖尿病等多个方面，副作用的发生，在各种他汀间存在普遍性和特殊性。

肌病

SAMS（他汀相关的肌肉症状）是他汀类药物最常见的不良反应，发生率约为0.1%-1%，是导致停药的常见原因。观察性研究中有10％-29％的患者报告SAMS，但在安慰剂对照研究中，他汀引起肌痛的发生率与安慰剂之间并无显著性差异^[1]，一些研究推测，SAMS可能是“反安慰剂效应”的结果，但存在争议。

他汀相关肌病的易患因素有高龄、女性、体型瘦小、身体虚弱、饮酒以及合并多系统疾病（包括肾功能不全、甲状腺功能减低等）等，同时也与高剂量他汀和他汀血清浓度增加有关，因此联用某些可与他汀存在相互作用的（抑制他汀的分解代谢）药物则可能会升高他汀的血药浓度从而增加肌病风险。

他汀相关肌病具体可以表现为肌痛，直至最为严重的横纹肌溶解。不过接受他汀治疗的患者中出现肌炎及严重的横纹肌溶解是罕见的，发生风险仅为0.04%-0.2%，且往往发生于合并多种疾病和（或）联合使用多种药物的患者^[2]。

在临床选择中，对于有高风险因素或多重用药的患者，在应用他汀前首先需尽可能纠正可逆因素，同时尽量选择药物间相互作用少的中等强度他汀以期减少相关肌病事件。

如主要通过CYP3A4代谢阿托伐他汀、洛伐他汀和辛伐他汀。此外，使用同样经过CYP3A4代谢的药物，如唑类抗真菌药、大环内酯类抗生素、蛋白酶抑制剂、钙通道阻滞剂和华法林，也可以增加他汀类药物的血清浓度。而氟伐他汀经过CYP2C9代谢，在常见的他汀中相关肌肉症状发生率最低。

在他汀的使用的过程中，应对肌酐激酶进行监测，如果出现肌肉相关症状、肌酸激酶≥正常上限3倍时需要考虑停用他汀。

肝脏

肝脏副作用也是他汀常见的副作用之一。《中国成人血脂异常防治指南2016》^[3]指出，他汀相关的肝功能异常主要表现为转氨酶升高，发生率约0.5%~3%，呈剂量依赖性。

HPS2-THRIVE研究就表明：中国接受他汀类药物治疗的患者ALT＞3ULN的风险远远高于欧洲人群，所以，对于中国患者，选用中等强度他汀，是保证肝脏安全性的首要基础。

但需要注意的是，肝转氨酶升高只是代表肝细胞内酶的释放，并不是评价肝功能的明确指标，不具有真正的临床意义。2012年美国食品和药物管理局（FDA）也删除了他汀药物说明中关于“服用他汀的患者需常规定期监测肝转氨酶”的规定。此外，轻度肝酶升高也不是他汀治疗的禁忌症，患者可以继续应用他汀，部分患者升高的肝转氨酶可能会自行下降^[2]。

《他汀类药物安全性评价专家共识2014》^[4]建议活动性肝病、不明原因转氨酶持续升高和任何原因肝酶升高超过3倍正常上限、失代偿性肝硬化及急性肝功能衰竭患者，尤其伴有动态的总胆红素升高，应高度怀疑其与他汀相关，考虑减量或者停药。若ALT、AST升高在正常值上限3倍以内，也不用过度紧张，以密切观察复查为主，使用原剂量或降低剂量他汀进行治疗。而慢性肝病或代偿性肝硬化不属于他汀禁忌。

肾脏

目前虽然有病例报道他汀对肾脏可能有损害作用，然而大规模临床试验中很少观察到他汀相关肾脏损害。而依据FDA不良事件报告系统的数据库资料显示，服用他汀患者出现肾功能衰竭的发生率很低，仅为0.3-0.6/100万，与未服用他汀者相似^[5]。

在肾脏方面，他汀总体是安全的，目前指南也普遍认为慢性肾脏病并不是他汀的禁忌症，但在肾功能不全的患者中，使用他汀需要更加的谨慎。KDIGO 2013指南^[6]对于他汀在CKD患者中进行了相应剂量的推荐（表1），在G1-G2期的患者，基本都可以使用一般人群批准剂量，但在G3a期之后，应考虑剂量调整。此外在慢性肾脏病患者中，选择他汀时还应兼顾与环孢素（肾内科常用的一种免疫抑制剂，尤其是在肾移植患者中）的相互作用，应尽量避免使用经CYP3A4的他汀，比如阿托伐他汀、辛伐他汀及洛伐他汀等，使用相互作用更少的药物，如氟伐他汀等。

表1：不同肾功能下他汀的剂量调整方案

新发糖尿病风险

在新发糖尿病方面，长期服用他汀确实可能会引起血糖升高，一项对13项RCT进行的荟萃分析显示，他汀治疗组增加新发糖尿病风险为9%^[7]。但是需要强调的是与他汀减少主要心脑血管事件相比，该风险的实际危害是很低的，通常来说他汀对心血管疾病的总体益处与新发糖尿病风险之比约为9：1。

新发糖尿病风险与服用他汀患者的年龄、性别、空腹血糖升高、甘油三酯增高、肥胖以及合并有高血压等密切相关，且同样更常见于高强度他汀治疗的患者。所以《美国脂质协会他汀安全性专家共识2014》^[8]建议在使用他汀前和治疗期间，应强调饮食和体力活动的重要性，加强体重和血压管理，同时选择恰当的他汀来减少乃至避免药物所带来的血糖影响，并且在他汀治疗期间检测血糖和糖化血红蛋白，一旦确诊应适当给予饮食及行为辅导，必要时加用降糖药物，一般无需考虑停药。

最后，被一些媒体所渲染的“他汀增加肿瘤风险和导致认知功能障碍的不良反应”，实际上并没有任何有说服力的临床数据来支持^[7]。

小结

除开以上安全性问题，还有一些被媒体所渲染的他汀使用风险，如“他汀增加肿瘤风险和导致认知功能障碍的不良反应”，但是，实际上并没有任何有说服力的临床数据来支持这些说法^[7]。

因此，他汀整体上安全性极高，其心血管获益远远大于潜在风险。

最后需要注意的就是，亚洲人群较欧美对他汀普遍更为“敏感”，所以应更加注重他汀治疗的安全性，在临床实践中应通过选择合适种类和剂量的他汀药物来尽可能减少相关不良事件的发生率。如果一旦出现可疑的他汀不良反应，需要仔细评估，确认不良事件与他汀之间的因果关系，随后应识别并消除潜在的诱因。

他汀在动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的一级和二级预防中可带来实质性的获益，然而其长期治疗的安全性是医生和患者关注的一个重要的问题。

总体而言他汀安全性极高，其心血管获益远远大于潜在风险，然而在临床实践中我们仍应重视识别他汀不良反应的高危人群，并积极纠正可逆因素、并选择最优化的他汀治疗，以期在尽可能减少风险的同时带来最大化的获益。

参考文献：

[1] Mammen AL,Gaudet D,Brisson D,et a1.Increased frequency of DRBl*11:01 in anti-hydroxymethylglutaryl-coenzyme A reductase-associated autoimmune myopathy[J].Arthritis CareRes(Hoboken),2012,64:1233—1237.

[2] Gillett RC Jr,Norrell A. Considerations for safe use of statins: liver enzyme abnormalities and muscle toxicity[J].Am Fam Physician,2011,83:711-716.

[3] 诸骏仁, 高润霖, 赵水平,等. 中国成人血脂异常防治指南(2016年修订版)[J]. 中国循环杂志, 2016.

[4]他汀类药物安全性评价工作组.他汀类药物安全性评价专家共识[J].中华心血管病杂志,2014,42(11):890-894. 

[5]Jacobson TA.Statin safety:lessons from new drug applications for marketed statins[J].Am J Cardiol.2006,97:44C-51C

[6]Tonelli M, et al. Ann Intern Med 2014;160:182-189

[7]Peiss D,Seshasai SR,Welsh P,et a1.Risk of incident diabetes with intensive·dose compared with moderate--dose statin therapy:a meta·analysis [J].JAMA,2011,305:2556-2564.

[8]Jacobson TA. NLA Task Force on Statin Safety-2014 update[J]. J Clin Lipidol,2014.8:S1-S4.

MCC号LEX20091025有效期2021-09-09，资料过期，视同作废。

来源：医学界心血管频道