导读
LC是全麻下手术，每一个患者都必须作有关全麻的术前检查（血液生化、心电图、肺功能和血气分析）。另外，LC对术中循环状态有一定的影响，对伴有陈旧性心肌梗死或心瓣膜病变的患者，术前心功能检查是很重要的。
LC术前必须通过各种影像学检查了解胆道情况（胆囊和胆囊管是否显影、有无胆总管结石和胆管狭窄以及胆囊管的汇合形态等）。检查顺序如下图（图1）。
图1 术前检查顺序
腹部超声是简便、无创的检查方法，可观察胆囊有无炎症、炎症的程度及有无合并胆囊癌。
LC术前可不必行CT检查，但因肠管胀气或肥胖，B超显示不清时要行CT检查。另外增强CT可判断胆囊的炎症程度、胆囊周围炎症的波及范围、有无合并脓肿以及肿瘤。
在开展LC的初期，所有患者术前都行逆行性胆道造影（ERC）检查，但考虑到ERC伴有一定的并发症，现在般都首选无创的MRCP或静脉胆道造影CT（DC-CT）检查。
MRCP可重建三维胆道图像，对检査有无胆总管结石和胆管狭窄有价值。另一方面，DlC-CT优势在于了解胆囊管是否通畅及其汇合形态。如无法得到详细的情况，可通过ERC等行直接胆道造影。胆总管外胆囊管显影1cm以上者，通常都可行LC。若胆囊管完全不显影或伴有胆管狭窄，不必勉强，最好行开腹胆囊切除。
(1) 急性胆囊炎
B超、CT（增强CT）、MRCP或DlC-CT可评估炎症的程度、胆囊周围波及的范围及胆管的情况。
急性胆囊炎一般首先考虑早期手术。根据影像学检查、发病时间、是否为初发等情况，并参考患者全身状态来决定是否行急诊手术或早期手术。
胆囊炎症较重或腹痛明显时，可考虑经皮肝胆囊穿刺抽吸（PTGBA）、经皮肝胆囊穿刺引流（PTGBD）PTGBA、PTGBD和对症治疗症状缓解后，可行DC-CT、ERC或经导管胆道造影，确认胆囊管是否显影、有无胆道狭窄和胆总管结石等。另外，也可于治疗后数日再次CT检査，重新评估胆囊炎症程度及变化，从而决定手术方式（图2）。
图2 急性胆囊炎的增强CT
发病至开始治疗的时间在1周以上，且有反复多次发作病史者胆囊炎症重，多数患者不适于LC。特别是胆囊周围脓肿波及肝门部、胆囊脓肿形成（图3）、胆道造影显示有胆管狭窄、怀疑Mirrizi综合征时，最好一开始就考虑开腹胆囊切除。
图3 急性胆囊炎的增强CT
胆囊周围脓肿伴气体产生，行开腹胆囊切除。
TIPS
通过DIC-CT、MRCP判断胆总管、胆囊管的走行有无异常。
胆囊不显影时，手术方式应参考DlC-CT及ERC胆囊管造影所见。
急性胆囊炎的手术方式应参考PTGBD后数日的增强CT结果，对胆囊周围的炎症进行再次评价。
(2) 胆囊管汇合异常
图4 肝内胆管走行异常
DC（左）示胆管走行异常，ERC示1支细小的肝内胆管汇入胆囊颈部（黑箭头）。LC术中分离显露出该胆管并予以保护，切除胆囊。
(3) 胆总管结石
最好应用DC或MRCP在术前就作出有无胆总管结石的诊断。术前有肝功能异常或黄疸表现的患者可行ERC检查，ERC也是发现小结石的最佳方法。由于现在可以在术前、术后行内镜下取石，对伴有胆总管结石的胆囊炎患者，应向其家属详细说明开腹胆囊切除和腹腔镜胆囊切除的优缺点，然后决定采用何种手术方式。
(4) 怀疑合并肿瘤时
毋庸置疑，肿瘤的诊断是综合EUS、ERCP、MDCT和超声造影等检查结果而作出的判断。如果是进展期肿瘤，应选择开腹根治手术。但早期胆囊癌与胆囊息肉很难鉴别，而后者可行LC术。根据术中快速病理检查或术后固定标本的病理检查结果来决定是行开腹根治手术还是随访。即使是胆囊炎，在炎症的急性期，有的患者CA19-9也可升至数千以上。若影像学检查不能排除肿瘤的可能，一定要在炎症消退后、决定行开腹胆囊切除还是腹腔镜胆囊切除之前复查CA19-9。
总之，大多数的胆石症患者都希望接受LC，但实际上不可能所有的患者都能行LC。应根据影像学检査，尽可能地判断出是行腹腔镜胆囊切除，还是行开腹胆囊切除，并向患者本人及其家属详细说明情况，然后决定手术方式，这是十分重要的。
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