髋部骨折风险预测及新药治疗选择

本文作者：复旦大学附属华东医院  范永前

骨质疏松症是以导致骨脆性增加和骨折危险性增高为特征的全身性骨骼疾病，已成为影响人们健康的严重疾病之一。其中，髋部脆性骨折具有极高的致残率和致死率，患者骨折发生后1年的死亡率高达20%，约一半患者愈后很难恢复至骨折前体力及活动能力。骨密度（bonemineral density，BMD）测量是评价骨质丢失，诊断骨质疏松症的主要手段，可帮助临床早期发现骨质疏松，并给予及时、对症的治疗。

定量CT骨密度测量技术（QCT）可有效预测髋部骨折风险

对骨密度的较普遍、较精确的测量方法有双能X线骨密度仪（dual energy X-ray absorptiometry，DXA）和定量CT骨密度测量技术 ( quantitative computed tomography，QCT )。目前认为QCT是贴近真正意义上的体积骨密度定量方法，其不受骨体积大小的影响，对反映骨丢失和治疗反应更敏感；可得到骨的大小、形态等几何参数。

在QCT检查中，体积骨密度（vBMD）评估大多数是对松质骨的测量，因为松质骨的转换速度比皮质骨快得多，这对于监测骨质疏松的疾病发展和治疗后的变化更敏感^[1-4]。与髋关节相比，脊柱的松质骨比例更大。因此，在《原发性骨质疏松症诊疗指南（2017）》中，推荐使用QCT测量椎体的vBMD来预测绝经后妇女椎体骨折风险以及观察骨质疏松药物疗效^{[5, 6]}。有人提出，由于受到退行性改变或血管钙化等原因，腰椎BMD的准确性不如髋关节；同时相较于腰椎，髋关节BMD能更直接地起到预测髋部骨折风险的作用^[7-12]。

通过QCT检测，可以计算出与DXA对应的Z值和T值，但根据世界卫生组织（WHO）的定义，这些T值不能用于诊断骨质疏松症^{[13, 14]}。因此，目前虽然有利用QCT测量髋关节vBMD的研究，但使用QCT预测髋部骨折风险大多是通过对腰椎vBMD的QCT测量来进行的：对于脊柱松质骨的vBMD，骨量减少的阈值为120 mg/cm³，骨质疏松的阈值为80 mg/cm³。

此外，还有一些研究将髋部QCT检测与有限元分析相结合，模拟跌倒时髋关节的受力状况，提出能够起到预测髋部骨折风险的感兴趣区^[15-20]。作者研究团队通过对股骨头的QCT测量以及对股骨近端空间几何构型分析，提出QCT测量股骨近端对髋关节骨折的风险预测方案^[21-26]：对于高龄、身材矮小、体型瘦弱，特别是女性群体，要定期进行骨密度监测；对股骨头、股骨颈、股骨粗隆间及股骨粗隆下区域的骨密度进行测量，可以对受试者的髋部骨折风险进行评估；其中，对股骨头中间层的测量能够预测髋部骨折的易发生侧；如果受试者年龄较大，股骨粗隆下的骨密度较低，则该受试者发生股骨粗隆间骨折的风险较高；如果受试者的股骨颈较细，股骨颈轴线长，股骨颈前上象限的皮质薄，则该受试者发生股骨颈骨折的风险较高。

虽然QCT对于髋部骨折风险预测的研究正逐渐增多，但目前仍未形成共识。

治疗高风险髋部骨折的新选择

地舒单抗

对于髋部骨折高风险的患者的药物治疗，主要分为以下几类：1）抑制破骨细胞活性药物，主要包括双膦酸盐（BPs）、雌激素和降钙素（CT）等。2）促进成骨细胞生成药物，主要有氯化物、甲状旁腺激素（PTH）、雄激素、蛋白合成激素等。3）促进骨化药物，主要有钙剂和维生素D及其衍生物等。4）中药制剂。5）锶盐、他汀类等其他药物。

地舒单抗是一种新型破骨细胞活化因子RANKL抑制剂，通过与人RANKL特异性结合，可阻止RANKL与破骨细胞表面的RANK结合，抑制破骨细胞形成、功能和存活，减少骨吸收，增加皮质骨和松质骨两者的骨密度和骨强度，促进骨重建，降低绝经后骨质疏松症妇女椎体、非椎体和髋部骨折风险^[27]。

在增加骨质疏松症患者的BMD方面，地舒单抗较目前最常用的抗骨吸收抑制剂双膦酸盐更具优势。与双磷酸盐相比，地舒单抗可在抑制骨吸收过程中更早期发挥治疗作用。与双膦酸盐类抗骨质疏松药相比，地舒单抗有自己独特性^[28]：1）可逆性，地舒单抗特异性靶向 RANKL，不同于双膦酸盐类对骨矿物质有高度的亲和性。2）地舒单抗用药方式简单，每年只需皮下注射2次，极大地提高了患者的依从性。3）地舒单抗皮下注射给药，没有双膦酸盐类常见的胃肠道不良反应，患者满意度高。4）地舒单抗不经肾脏代谢，对于肾功能损害的患者依然适用。

总结

QCT可有效预测髋部骨折风险，新型抗骨质疏松症药地舒单抗是降低高风险髋部骨折的良好选择。

参考文献