头晕是临床上常见的症状，也是病死率增加的独立预测因素。受头晕和眩晕影响的患者通常得不到足够的医疗救助，更可能去咨询全科医生或内科医生而不是神经科医生或耳鼻喉专科医生。而脑卒中可能是急性发作孤立性眩晕和头晕患者的潜在病因。值得注意的是，18.9%的椎基底动脉卒中患者有眩晕，而只有1.7%的前循环卒中患者有眩晕。影响以下结构的病变可能与血管性眩晕的发生有关：延髓头端背外侧前庭核、脑干背侧舌下前核、岛叶背皮质以及小脑扁桃体、小叶、结节和小脑下脚；然而，一项研究表明，超过1/5的孤立性外侧髓质梗死患者没有眩晕。因而，本研究旨在探讨椎基底动脉脑梗死部位与眩晕的关系。
资料和方法
入选标准：①根据影像学检查确诊椎基底动脉脑梗死；②入院后2d内进行磁共振成像（MRI）检查。排除标准：①颅内动脉瘤或颅内血管畸形；②梗死面积超过脑干2/3；③精神疾病；④严重心、肝和肾疾病；⑤出血倾向。将患者分为2组：眩晕组32例和无眩晕组27例。眩晕的定义是当没有发生自我运动时的有自我运动的感觉。所有患者或其家属均签署知情同意书。
MRI检测：采用GE公司的磁共振成像扫描仪，场强为3.0T，切片厚度为5mm，层间间隙为0.5mm。在图像存档和通信系统中，由一名研究者在强弥散加权图像中评估梗死的位置，该研究者对临床数据不了解。
统计学方法：采用SPSS20.0统计学软件进行数据分析。计量资料以表示，行t检验；计数资料以例数（%）表示，行X2检验；采用多元回归分析眩晕的预测因素。以P<0.05为差异有统计学意义。
结 果
眩晕组平均年龄是（68±7）岁，无眩晕组平均年龄（66±7）岁，差异无统计学意义；此外，2组患者性别、吸烟、并发症和入院NIHSS评分等均差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性（表1）。与无眩晕患者相比，眩晕患者小脑和脑干梗死部位更为常见（P＜0.01），而且眩晕组无局灶性神经功能缺损症状的比例较高（表2）。多元逻辑回归分析显示，小脑和脑干梗死部位为椎基底动脉脑梗死患者眩晕的独立预测因素（表3）。
讨 论
本研究表明，小脑或脑干梗死与眩晕的发生有显著关系。我们推测更大的心肌梗死，特别是小脑，通过几个脑结构和相互联系的影响，介导血管性眩晕的发展。另一方面，局灶性神经系统征象的发展是由位于重要位置的小脑梗死引起的。有研究报告，92%的延髓外侧梗死加上延髓外侧病变患者出现眩晕，而78.9%的单纯延髓外侧梗死患者出现眩晕，这与我们的发现相符。此外，在一系列的眩晕中，所有单侧脑桥多发性病变的患者中，只有不到一半的单侧脑桥病变患者出现眩晕。在本研究中，眩晕组中有局灶性神经功能缺损的患者较少，因此，患者出现的时间往往比无眩晕组晚。因此，眩晕症组患者接受静脉溶栓治疗数量比眩晕组患者少。与我们的发现一致的是，有研究显示，37%的椎基底动脉卒中患者和16%的前循环卒中患者被误诊，局灶性神经体征的出现有助于为确诊提供帮助。眩晕常被认为与缺血性脑卒中的误诊有关。与前循环卒中患者比较，椎基底动脉卒中患者NIHSS评分较低。这可以解释为NIHSS评分没考虑与后循环有关的若干临床表现，如眩晕、眼震、恶心或呕吐。无论是在前循环还是后循环，男性脑卒中的发生率都比女性高。此外，男性椎-基底动脉卒中而不是前循环卒中的发生概率更高。这与本研究的结果是一致的。
我们的研究具有一定的临床意义。眩晕患者无局灶性神经功能缺损不应作为中枢性眩晕和周围性眩晕的鉴别标准。由于没有局灶性神经功能缺损和延迟出现，眩晕组患者接受静脉溶栓治疗比例小于无眩晕组。近约1/3的非致残性脑中风，特别是那些小的梗死，在后循环有梗死或梗死导致轻微的灌注不足而不足以引起弥散加权成像损伤的，在最初的脑MRI上被忽略，即所谓的MRI阴性卒中。因而椎基底动脉脑卒中和眩晕患者或那些没有眩晕的患者是否更有可能从静脉溶栓中获益仍是将来研究的问题。
总之，小脑或脑干梗死是椎基底动脉脑梗死患者眩晕的独立预测因子。无任何局灶性神经功能缺损在椎基底动脉梗死眩晕患者中并不少见，对医生的诊断是一种挑战。
来源：山西医药杂志，2020年第49卷第15期
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