临床上遇到抗感染治疗无效、迁延不愈的肺炎患者，下一步应该怎么做：是换一种抗菌药物再做尝试，还是进行更深入的检查重新明确病因？这个来自复旦大学附属中山医院感染科的精彩病例或许能给大家一些启示。
男性，60 岁，江苏人，长期于西藏工作，2020-09-10 收入中山医院感染病科
主诉：咳嗽、咳痰 1 年余。
现病史：
2019-06 劳累后出现咳嗽，咳少量黄白色痰，量不多，伴右侧胸前区疼痛，与呼吸运动相关，无发热、盗汗、消瘦、胸闷、气促等。2019-06-03 至拉萨某三甲医院就诊，查血结果不详，胸部 CT 平扫：双肺肺炎，不排除干酪样肺炎，予头孢类抗感染 9 天，咳嗽、咳痰、胸痛无缓解。
2019-06-17 至上海某三级医院，查 T-SPOT A 抗原/B 抗原：0/0；血 CEA、CYFRA21、SCC、NSE 阴性；胸部增强 CT：右肺中叶阴影及双肺多发小结节，建议抗炎后复查，占位病变不除外；右肺门淋巴结肿大；两肺少量慢性炎症；纵隔数枚小淋巴结；双侧胸膜局部增厚；肺功能：气道阻力、通气及弥散功能均正常；2019-06-21 支气管镜：右中叶内侧段支气管下支见黄色粘稠分泌物，吸净后见管腔狭小，周围粘膜略充血，行支气管粘膜活检；余支气管管腔通畅。灌洗液细菌、真菌涂片及培养阴性，涂片找抗酸杆菌阴性；粘膜组织 mNGS：阴性；（灌洗液、刷检）未找到肿瘤细胞；病理：极碎散支气管粘膜组织伴纤维增生和少量淋巴细胞浸润和碳末沉着，小区见少量异型黏膜型腺上皮，恶性不能除外。考虑肺部感染，予头孢美唑 2 g bid 抗感染 3d，诉咳嗽、咳痰稍好转，予头孢丙烯口服出院。
2019-08 患者仍持续有咳嗽、咳黄白脓痰，拉萨当地医院予静脉滴注「青霉素类」1 月余，咳嗽、咳痰稍缓解。后续仍间断有咳嗽咳痰。
2020-9 因咳嗽、咳痰持续，至江苏某三级医院就诊，查 WBC 正常，肺炎支原体抗体阴性，多项肿瘤标志物阴性，胸部增强 CT：两肺多发空腔病灶伴部分实变，未予治疗。
为明确病因收治我科。病程中患者饮食、睡眠尚可，体重变化不明显。
既往史：2019-08 发现血糖升高，未进一步检查，未服用降糖药物。
体格检查：
T：36.2℃ P：80 次/分 R：18 次/分 BP：118/80 mmHg
神清，精神可，左肺呼吸音清，未及啰音，右下肺可及少许湿罗音。
实验室检查：
血常规：WBC 6.48X10^9/L, N 48.3%, Hb 203 g/L,PLT 140X10^9/L;
炎症标志物：ESR：5 mm/H，CRP：27.4 mg/L，PCT：0.04ng/mL ；
动脉血气分析 (未吸氧)：pH 7.42，PaO2 63 mmHg，PaCO2 37 mmHg， SpO2 92%；
生化：ALT/AST：49/48U/L；肾功能未见明显异常；
T-SPOT A 抗原/B 抗原：7/4；
肿瘤标志物：CEA 2.2ng/ml, CA199：39.5U/ml，NSE 15.1ng/ml, CYFRA-211 3.3ng/ml；
自身抗体、免疫球蛋白全套：阴性。
病史特点：
患者中老年男性，慢性病程，病程 1 年，以咳嗽咳痰为主要表现，胸部 CT 起初表现为右中肺为主的磨玻璃影伴空洞形成，右下肺后段亦有少许磨玻璃影伴空洞，形态跟右中肺病灶一致。后肺部病灶进展为右肺上中下叶磨玻璃病变伴大小不等囊性改变，左肺多发中心透明结节（麦圈征或 cheerio 征)，无发热、盗汗等毒性症状，炎症标志物仅 CRP 轻度升高，常规微生物检查和二代基因测序均阴性，抗感染治疗无效。
尽管胸部 CT 表现为「炎症」，考虑非感染性疾病可能大，具体分析如下：
肺恶性肿瘤：仔细比较前后的多次 CT，肺内病灶逐渐增大增多，持续进展，整个病程中每个病灶从未吸收缩小过，形态上表现为磨玻璃病变伴囊性病灶、多发中心透明结节，需考虑肺恶性肿瘤，特别是粘液腺癌。可行痰找脱落细胞、支气管镜肺活检或 CT 引导下肺穿刺活检以进一步明确。
肺朗格汉斯细胞组织细胞增生症：常见于年轻人，男性多于女性，与吸烟相关，组织病理学特征是朗格汉斯细胞及嗜酸性细胞混合浸润，10-15% 患者有肺外累及。胸部 CT 期初可表现为边界清晰或星状的小叶中央型结节，这些结节可出现空洞，形成「麦圈征」。多个不同大小、形状怪异的薄壁囊肿通常弥漫性分布于整个上肺部和中肺部，部分囊肿类似于肺气肿性肺大疱。该患者虽非好发年龄，但胸部 CT 见麦圈征、多发大小不等囊样结构，需考虑该疾病可能，可进一步行肺活检以明确。
肺淋巴管平滑肌瘤: 常发生于育龄女性，由肺部平滑肌细胞错构瘤性增生和聚集所致。胸部 CT 多表现为多个囊肿弥漫性分布于整个肺部。该患者为中老年男性，病灶主要累及右肺，故可能性小。
2020-09-11 拟行 CT 引导下肺穿刺活检，但 CT 下见右肺多发空腔性病变，与支气管相通，考虑活检风险大，故暂缓此项创伤性检查；患者咳痰为白粘痰为主，量每日 10 ml 左右，嘱多留痰标本送痰微生物及找脱落细胞，后续报告：两次痰找脱落细胞阴性；痰涂片找细菌见少量 G+球菌及 G-杆菌，痰涂片找抗酸杆菌阴性；痰细菌真菌培养均阴性；
2020-09-14 行支气管镜检查，术中见各支气管管腔通畅，粘膜光滑，未见新生物；刷检未见明显恶性肿瘤细胞。细针穿刺涂片（ROSE）见少量异形细胞；
2020-09-16 肺活检（09-14 采集）病理报告：粘液腺癌。诊断明确，转呼吸科拟行抗肿瘤治疗。
最后诊断：
肺粘液腺癌
诊断依据：
患者中老年男性，病程 1 年余，以咳嗽咳痰为主要表现，炎症标志物仅 CRP 轻度升高，胸部 CT 期初表现为右肺中叶磨玻璃影伴空洞形成，右肺下叶见磨玻璃影伴空洞形成，抗感染治疗效果不佳。后肺部病灶进展为右肺上中下叶磨玻璃病变伴大小不等囊性改变，左肺多发中心透明结节 (麦圈征)。经支气管肺活检 （TBLB）病理报告肺粘液腺癌，故诊断明确。
肺炎型肺癌是一类特殊类型的肺癌，肺部影像类似于肺炎，容易误诊为肺炎，但患者通常无发热、盗汗等毒性症状，典型表现为咳大量白色泡沫样痰，痰量可高达 200-500 ml/天，抗感染无效，随访 CT 病灶不吸收，且逐渐进展。肺炎型肺癌最主要的病理类型以粘液腺癌多见。本例患者起病初期就表现为右肺中叶为主的磨玻璃影伴空洞形成，形似「肺炎」，予以抗感染治疗疗效不佳，病灶持续进展，累及多个肺叶，故需考虑粘液腺癌的可能。虽患者外院曾行支气管镜，但仅行支气管粘膜活检，未行 TBLB，故病理仅见少量异型黏膜型腺上皮，未能明确。
胸部 CT 分辨率高，可以展示肺部解剖结构和病灶的细微变化，病灶形态、部位、数量、大小、变化速度以及对治疗的反应，借此可以评估肺部病灶为感染性或非感染性疾病、肺部感染的可能的病原体。研究显示 IV 期肺粘液腺癌，可表现为肿块型、肿块联合实变型及肺炎型，其中晚期患者肺炎型占 50%。肺粘液腺癌进展缓慢，误诊时间可以长达数年；CT 上可见麦圈征、软组织密度影，通常病灶持续进展无吸收；PET/CT 通常代谢不高，鉴别价值有限。
我科收治许多影像学酷似肺炎而实为非感染引起的所谓「类肺炎」 案列，包括结节病、肺泡蛋白沉积症、淋巴瘤、粘液腺癌、结缔组织病肺部浸润等。临床上遇到患者抗感染治疗效果不佳，需同时考虑非感染性疾病的可能，并非不断升级抗菌药物，或一味更换各种抗感染药物。对于疑难复杂病例，临床医生应积极采集多种微生物和/或组织病理学标本，包括通过支气管镜或经皮穿刺等创伤性检查采集标本，以尽快明确疾病诊断，并进行针对性治疗。
1非典型病原菌2肿瘤性疾病3间质性疾病:结节病？4结缔组织疾病累计肺部
首发：SIFIC 感染官微
作者：金文婷 马玉燕
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