中国老年糖尿病诊疗指南（2021年版）解读

编者按：2021年1月，由国家老年医学中心、中华医学会老年医学分会以及中国老年保健协会糖尿病专业委员会组织专家撰写的《中国老年糖尿病诊疗指南（2021年版）》正式发布。这项专门针对老年糖尿病患者的最新指南，为我国老年糖尿病患者的诊治带来了哪些新讯息和新指导？对此，北京协和医院肖新华教授从流行病学、诊断与分型、健康综合评估、血糖控制目标及分层治疗等方面进行了详细解读。

核心要点概述

新指南强调老年糖尿病患病率明显增加，且患者存在高度异质性，临床实践中需充分权衡获益风险比，综合评估，采取分层和个体化的管理策略。此外，新指南提出了适合老年糖尿病患者的治疗原则、控制目标及血糖管理路径，为中国老年糖尿病患者的规范化综合管理提供了重要指导。

具体内容解读

01

流行病学

截至2019年，全球老年糖尿病患病率高达19.3%，且呈上升趋势。中国情况更是不容乐观。最新流行病学调查数据显示，中国老年糖尿病患病率高达30.2%。2019年国际糖尿病联盟（IDF）数据显示，中国老年糖尿病患病人数已达3550万，占全球老年糖尿病患者1/4，位居全球首位。更加糟糕的是，调查显示，近1/4的新诊断2型糖尿病患者为老年人。与非老年患者相比，老年患者更多合并高血压或高血压+血脂异常。因此，中国老年糖尿病的防控形势非常严峻，亟需得到重视。

02

诊断分型及健康综合评估

新指南采用1999 WHO标准进行老年糖尿病患者的诊断与分型（图1）。鉴于老年糖尿病患者健康状态个体差异大，新指南推荐依托多学科团队，根据国内老年综合评估量表，对老年糖尿病患者进行老年综合评估。评估内容涉及共患疾病情况、肝肾功能、用药情况、日常生活活动能力（ADL）和工具性ADL、认知功能、精神状态及营养状况等。根据评估结果，指南推荐将老年糖尿病患者的健康状态分为良好（G1）、中等（G2）、差（G 3）三个等级（图2），以利于制定个体化的综合治疗、护理及康复策略。

图1.老年糖尿病诊断标准与分型

图2. 老年糖尿病患者健康状态分级

03

老年糖尿病患者的血糖控制目标

指南推荐老年糖尿病患者血糖管理目标的制定要基于健康状态分层并衡量治疗方案获益风险比，并坚持个体化原则。具体来说，要根据老年糖尿病患者的健康综合评估结果和是否应用低血糖风险较高的药物两项指标来制定血糖控制目标（图3），尽量降低低血糖风险、控制血糖并减少并发症。当然，对于G3的老年糖尿病患者则可适当放宽血糖控制目标，但应做到以下原则：①不因血糖过高而出现明显的糖尿病症状；②不因血糖过高而增加感染风险；③不因血糖过高而出现高血糖危害。

图3. 老年糖尿病患者血糖控制目标

此外，对于老年糖尿病患者我们还应积极控制血糖波动，以TIR/TBR/TAR/CV反映的血糖波动情况作为血糖控制目标的补充。血糖波动的控制目标见图4。

图4. 老年糖尿病患者血糖波动的控制目标

04

老年糖尿病患者分层治疗推荐

与一般人群一样，生活方式干预也是老年糖尿病患者的基础治疗。营养治疗和运动治疗是生活方式干预的两大抓手。在生活方式干预后血糖仍不达标时，老年2型糖尿病患者应尽早进行药物治疗。当然，治疗老年糖尿病时我们一定要关注这一群体的特殊性，在控糖的同时应减少低血糖风险。药物治疗时，优先选择低血糖风险较低的药物，优先选择简便、依从性较高的药物以降低多重用药风险；应权衡获益风险比，避免过度治疗，应关注肝肾功能、心脏功能、并发症及伴发病等因素。

对于健康状态综合评定为“良好”和“中等”的老年2型糖尿病患者，建议首选非胰岛素药物治疗。若在生活方式和非胰岛素治疗基础上血糖控制仍不达标，基础胰岛素是一级选择。选择基础胰岛素时，应优先考虑血药浓度平稳的超长效基础胰岛素以便减少低血糖风险(尤其是夜间低血糖)，且剂量调整更方便。需特别强调的是，对于老年糖尿病患者，胰岛素治疗方案应强调“去强化”。高龄、预期寿命短或健康状态差的老年糖尿病患者不建议多针胰岛素治疗。非胰岛素治疗可将血糖控制达标的老年糖尿病患者，应逐步将胰岛素进行减停。对于必须联用胰岛素才能将血糖控制满意的老年糖尿病患者，应尽量简化胰岛素方案：尽量减少注射次数；采用长效或超长效胰岛素类似物控制空腹及餐前血糖满意后，在餐后血糖不达标时再考虑加用餐时胰岛素；尝试将预混胰岛素转为基础胰岛素以简化方案并减少低血糖风险。

对于健康状态评估结果为“差”的老年2型糖尿病患者，则应以不发生低血糖和严重高血糖为原则，基于重要脏器功能、药物治疗反应、低血糖风险等，制定相对宽松的血糖控制目标。要尊重患者及家属意愿，选择合适的降糖方案。对于这类患者而言，应用不易引起低血糖的口服药和（或）超长效基础胰岛素较使用一日多次速效胰岛素或预混胰岛素更安全，剂量也更容易调整。

（来源：《国际糖尿病》编辑部）