7000 万人处于危险之中，它被称为新的艾滋病

本文作者：二甲双胍

被称为「美洲新的艾滋病」，恰加斯病（Chagas Disease）所影响的人群可见度低、政治声音很小。

但尽管知名度低，全球每年因此造成的医疗保健负担却高达 6 亿多美元，即使是在非流行国家也有超 6 千万美元的负担。

更值得警惕的是，因为临床症状不明显、治疗困难，近些年来这个无声杀手正搭上全球化的快车，默默亮出隐匿的剑。

 

远古锥虫

恰加斯病，一种人畜共患病，起源于拉丁美洲。

 

引起这种疾病的病原体——克氏锥虫（Trypanosoma cruzi，又可称美洲锥虫）——是一种很古老的生物，它的祖先可以追溯到将近一千万年前的美洲大陆，目前检测到最早人类体内的克氏锥虫感染是来自一具 9000 年前的木乃伊。

 

锥蝽标本（图源：DNDi 官网）

 

这种寄生虫病主要通过媒介传播，大多通过锥蝽（俗称臭虫）的粪便或尿液感染人类或者其他哺乳动物。由于锥蝽往往趁人不备趴在人脸上吸血，有些地区还称其为「接吻虫」。

 

进入现代社会，锥虫的传播方式也与时俱进。因为它能长期生存在血液中并能穿透完整的黏膜，故除去锥蝽的媒介，也能通过输液、器官移植传播，还能通过母乳甚至透过胎盘造成婴幼儿的感染。

 

感染急性期，锥虫侵入部位的皮下结缔组织出现炎症反应，叮咬局部出现结节，称为「恰加斯肿」，如侵入部位在眼结膜则出现结膜炎、单侧眼睑水肿及耳前淋巴结炎（又称罗曼尼亚氏征），此为急性美洲锥虫病的典型特征。

 

图源：美国 CDC 官网

锥虫侵入组织后的主要临床表现为头痛、倦怠和发热、淋巴结肿大及肝脾肿大。此期大概持续 4 到 8 周，因为仅有不到 5% 的患者会在急性期有严重症状，所以急性期很容易被忽视。 

如果未经治疗，患者就会转入慢性期感染，这才是噩梦的开始。

 

在这个阶段，寄生虫血症大大减少，60～70% 的患者在临床上表现为终生的无症状感染，但由于部分克氏锥虫携带的抗原与人体内自身抗原相似，以及持续感染和宿主免疫之间的博弈，大多数患者余生都会处于一种「不确定性」中。

 

据统计，超过三分之一的慢性感染患者在 10～30 年后出现器官受累，多见于心血管系统和消化系统，例如心肌病或巨结肠。而其中，最常见的死亡原因就是由于心脏受累造成的猝死或进行性心力衰竭。

 

这种能够潜伏多年的疾病，每年在拉丁美洲造成的死亡比任何其他寄生虫病（包括疟疾）都多。

 

无声的杀手

据统计，目前全世界大约有 600～700 万人患有恰加斯病，主要分布在 21 个拉丁美洲大陆国家的流行地区，共计有 7000 万人仍处于危险之中。

 

与此同时，移民浪潮更是将这种疾病带到了相对发达的美国甚至欧洲国家。

 

非流行国家感染克氏锥虫的移民人数（图源：参考文献 5）

 

由此带来的第一个问题是，这些国家是非流行国家，对其重视度较低，开展的研究和调查也不足。

 

以欧洲为例，恰加斯病作为一种「外来」疾病，常常得不到确诊。根据对献血血样中克氏锥虫的抗体阳性率推算，欧洲可能存在 2 万多名患有恰加斯病的移民，而所报告的患者数寥寥。

 

在美国，情况同样不容乐观，根据 2006 年泛美卫生组织 （PAHO） 发布的特定国家克氏锥虫感染率，美国可能存在超 30 万名移民感染此病，然而约有 95% 的患者未被诊断。

 

在这些非流行国家，恰加斯病甚至「开辟」了新的传播途径——器官移植。美国曾在一年内因克氏锥虫血清阳性丢弃了 17 个可移植器官，西班牙也有因为骨髓移植或肝移植传播克氏锥虫的病例报道。

 

第二个问题是，作为一种杀手，恰加斯病总「杀人于无形」。

 

慢性感染的患者通常多年不会表现出任何症状。如果不是通过筛查，无法发现患有恰加斯病，因此只有不到 10% 的感染者被确诊。

并且，由于没有足够准确的单一测试即刻确诊，目前仍须使用两个甚至三个不同的测试才能做出判断。

 

加上恰加斯病潜伏的特点，许多患者确诊时已经出现慢性期的症状，而又由于治疗药物仅对疾病早期效果明显，再进行抗锥虫病治疗为时已晚。

 

YouTube 视频截图

 

于是，在人类的「默许」下，小小锥虫就这样随着人类的迁移走出了穷乡僻壤，搭上了全球化的便车，一路杀到发达地区。

 

治疗困境

诊断了，治病又是另一个问题。

 

在非流行地区，就算在筛查中被发现患有恰加斯病，也难以找到真正了解这种疾病的医生。由于诊断和治疗上的认识都不充分，仅有 1% 的患者能得到治疗。

 

迄今为止仅有两种药物被用于治疗克氏锥虫病——苯并硝唑（benznidazole， BZL）和硝呋莫司（nifurtimox，NFX），在实际应用中患者受益并不好。

 

首先是如果在感染后早期给药，它们对疾病的疗效相对确切，而对慢性无症状阶段的作用尚不明确。其次由于它们都有治疗周期长达两到三个月甚至更久，以及严重的不良反应和副作用，导致患者很难被真正治愈。

 

再者，由于先前该疾病流行地区都在落后的拉美乡村，并没有引起足够的关注。其中，硝呋莫司甚至一度因为利润太低而被停产，新药也已经有超过半个世纪没有问世了。

 

因此，2005 年，恰加斯病被世卫组织确认为「被忽视的热带病」。

 

YouTube 视频截图

 

确认治愈的办法也亟待开发。

 

目前，想要确认恰加斯病的治愈，不仅需要检测多项指标综合判断，还要重复检测多年均为「阴性」，进一步加重了这种疾病带来的负担。

 

恰加斯病曾经是贫困和劣势的代名词，但 21 世纪以来，仅在哥伦比亚，2008 年所有美洲锥虫病患者的医疗费用和为病媒控制喷洒杀虫剂的费用估计分别为 2.67 亿美元和 500 万美元。

 

2010 年，当苯并硝唑在慢性期治疗获益证据逐渐显现，却出现了严重的短缺，起因是几家药厂之间原料生产的变更以及监管部门审批调度的拖沓，各方互相指责而耽误了药品供应。

 

也因此，无国界医生组织在巴拉圭的项目甚至已经被迫暂停，而恰加斯病负担最重的玻利维亚库存也已经告急。

 

美洲「新的艾滋病」

 

严峻的形势下，南锥体倡议（1991 年）、安第斯公约倡议（1997 年）和中美洲倡议（1997 年）纷纷被发起。

这些计划的主要目标都是通过消除国内媒介种群来减少媒介传播，增加对献血者的筛查来防止输血传播，以及扩大孕期筛查减少母婴传播的发生。

 

终于，广泛的国际合作下，拉美地区多国处在风险中的人数连年下降。

然而，这却并不意味着情况就此好转。

 

尤其是针对美国以及欧洲和西太平洋区域的一些非流行国家，美洲锥虫感染人数大幅增加，且由于缺乏普遍的筛查系统，医生在识别这种疾病方面往往缺乏了解，潜在的风险十分巨大。

 

美国科学家将这种病与艾滋病相提并论，这是由于两种疾病在流行病学和社会影响方面存在许多相似之处。

 

首先在传播途径上，这两种疾病都可以经由输血和器官捐赠传播给接受者，未经治疗的受感染母亲也会给她的孩子带来患病风险。

 

此外，这两种疾病都在对不同生活水准的人群中造成的影响都具有显著的差异——它们都对身处贫民窟，无法获得所需的医疗和社会支持的人来说，影响更为严重。

 

两者同样是需要长疗程的慢性病：艾滋病患者终生接受抗逆转录病毒治疗，南美锥虫病患者接受一到三个月的治疗。不仅如此，两者目前都没有高效的治愈方法或预防疫苗，持续地造成巨大的社会和经济损失。

 

甚至，恰加斯病也面临着与艾滋病类似的处境——被污名化。

因为这一疾病似乎伴随贫困和移民而来，对于居住在美国的一些患者来说，这一特征就成为了他们寻求医疗服务的障碍。正如性取向造成的耻辱一直是艾滋病预防和治疗的障碍一样，移民身份可能对恰加斯病也起着同样的作用。

 

全球恰加斯病流行与当初艾滋病流行的前二十年间十分相似，都面临着关注不足和药物危机，这对美洲和其他受恰加斯病威胁地方的贫困人口来说无外乎是一场灾难。

 

警惕

 

2019 年，在受恰加斯病影响者协会联合会 （FINDECHAGAS）成功请愿后，世界卫生组织宣布 每年的 4 月 14 日为世界恰加斯日，以期能够提高世界范围内对该病的关注，促进对该疾病的研究，也让更多恰加斯病患者的声音被听到。

 

其中，一个特别注意的信息是，在 2012 年，我国尚无当地感染的病例报道，目前仍为非流行区。但时年，CDC 发文，表示我国有相类似的锥蝽媒介存在，其中红带锥蝽在我国南方常见，而国外曾有报道红带锥蝽体内查见天然感染的克氏锥虫。

中国作为经济大国，结合许多世界经济体的标准，以及存在传播媒介的前提下，外防便显得格外重要。

近年来，「one health（同一健康）」理念逐渐应用于传染病防控。因为科学家们认为，引起人类疾病百分之六十的病原体来源于动物。

在这些人畜共患传染病的防控中，可以通过多部门、多区域、多学科的合作，实现防控关口前移，从而避免传染病在人群中的爆发，实现人类、动物和环境的整体健康。（策划：carollero、gyouza）

致谢：本文经 中疾控寄生虫病所 @小虫子大能量 专业审核

【注】

中疾控寄生虫病所 @小虫子大能量 审核意见：

随着全球一体化，出国劳务、旅游、经商等活动越来越多，美洲锥虫病在各国的发生风险都不容忽视。

我们建议在输入性美洲锥虫的防控上应用「one health（同一健康）」理念和策略，海关、卫生、家畜、野生动物管理、环境、宣传和科研部门共同参与，加强海关入境的筛查，境内动物和锥蝽的监测，同时加强对锥虫病防控的宣传和基础研究，提升出境公民的防护意识并降低美洲锥虫输入各国的风险。

参考文献

1.https://www.youtube.com/watch?v=2Buhct1P0HY

2.Steverding D. The history of Chagas disease. Parasit Vectors. 2014;7:317. Published 2014 Jul 10. doi:10.1186/1756-3305-7-317

3.Pérez-Molina JA, Molina I. Chagas disease. Lancet. 2018 Jan 6;391(10115):82-94. doi: 10.1016/S0140-6736(17)31612-4. Epub 2017 Jun 30. PMID: 28673423.

4.https://dndi.org/diseases/chagas/facts/

5.Lidani KCF, Andrade FA, Bavia L, Damasceno FS, Beltrame MH, Messias-Reason IJ, Sandri TL. Chagas Disease: From Discovery to a Worldwide Health Problem. Front Public Health. 2019 Jul 2;7:166. doi: 10.3389/fpubh.2019.00166. PMID: 31312626; PMCID: PMC6614205.

6.Roberto A. Guerri-Guttenberg, Daniel R. Grana, Giuseppe Ambrosio, José Milei, Chagas cardiomyopathy: Europe is not spared!, European Heart Journal, Volume 29, Issue 21, November 2008, Pages 2587–2591

7.https://www.youtube.com/watch?v=YJHjVborj50

8.https://stories.dndi.org/chagas-in-los-angeles/

9.https://msfaccess.org/shortage-benznidazole-leaves-thousands-chagas-patients-without-treatment

10.Bonney KM. Chagas disease in the 21st century: a public health success or an emerging threat? Parasite. 2014;21:11. doi: 10.1051/parasite/2014012. Epub 2014 Mar 10. PMID: 24626257; PMCID: PMC3952655.

11.Imai K, Maeda T, Sayama Y, Mikita K, Fujikura Y, Misawa K, Nagumo M, Iwata O, Ono T, Kurane I, Miyahira Y, Kawana A, Miura S. 2014. Mother-to-child transmission of congenital Chagas disease, Japan. Emerging Infectious Diseases, 20(1), 146–148.

12.Hotez PJ, Dumonteil E, Woc-Colburn L, et al. Chagas disease: 'the new HIV/AIDS of the Americas'. PLoS Negl Trop Dis. 2012;6(5):e1498. doi:10.1371/journal.pntd.0001498

13.http://www.chinacdc.cn/tzgg/201206/t20120619_63650.htm

14.http://www.onehealthcn.com/index.php/page/index/name/onehealth