1.桂枝汤

 

桂枝汤是《伤寒论》第一方，故被称为群方之袓。它不仅在《伤寒论》中使用条文达19条，出现在太阳、阳明、太阴、厥阴和霍乱等5篇中，是《伤寒论》中使用条文最多、出现篇章最多、加减变化最多的方剂。同时也是产生衍变方最多的“母体”方剂。因而从古到今对其进行深入研究者不乏其人，精论妙语，俯拾皆是。然而，这并不意味着桂枝汤的正确使用己为人所共知，桂枝汤己在临床最大限度地发挥了作用。不仅如此，一些基本理论问题，至今也尚存争议。例如桂枝汤是止汗剂还是发汗剂，桂枝汤是解表剂、和剂还是补剂等。

如何面对这些问题，抑或不涉讼其间，而执简驭繁地标示出桂枝汤的临床使用指征呢？我在多年临床，长期应用桂枝汤的基础上，深入研究营卫不和、桂枝汤药证和桂枝汤方证等三个问题后，立有几条标准。经验证明，据此标准，不仅能准确把握桂枝汤的运用原则，且可使桂枝汤在许多看似无关的病证中广泛得到使用。

现在就从剖析这三点讲起。

先讲营卫不和。欲明“不和”，须先明营卫。《灵枢卫气》说：“其浮气之不循经者，为卫气，其精气之行于经者，为营气，阴阳相随，外内相贯”，这里，营卫阴阳是被并称的。那么，它们的关系又如何呢？《难经三十二难》指出“心者血、肺者气、血为营、气为卫、相随上下，谓之营卫。”明确指出营卫即血气。可见营卫血气的不同称谓，是因它们循行和分布的部位不同，并非其本身有着质的差异。后来《医宗金鉴》把这种关系径直解释为“以其定位之体而言，则曰气血，以其流行之用而言，则曰营卫。”可见阴阳气血营卫在这里是一体的。明确这一点在桂枝汤临床运用上太为重要了。因为《伤寒论》的成书，仲景明确提到是在参考《素问》、《九卷》、《八十一难》等书基础上完成的。

《内》、《难》上述论述作为生理病理认识基础融入其著作中，是必然的。因而，阴阳营卫血气在张仲景书中原是一体的。只是就生理而言，专指则称营卫血气，泛指则以阴阳称之。就病理而言，营卫则指表浅，气血则言内伤，阴阳则言病之深矣。明确这一点，在桂枝汤方证的研究上至关重要。桂枝汤既可通调营卫治表，同样也可通过调血气阴阳治里。这就是桂枝汤能外证得之解肌和营卫，内证得之化气调阴阳的道理。

次讲药证。“药证”即一个方中某药和另一种药配合后在该方中所起的特殊作用。这种作用通常己不是针对症状，而进到了针对病机。因此，把它称为“药证”，而不称“药症”。这是它同方剂学解释药物作用时的不同点。我在这里将药证作为研宄桂枝汤的“三大要素”之一加以提出。一是基于对方剂中“药证”的研究和应用尚未引起应有重视，二是因为破解桂枝汤密码时，它是一把必需的钥匙。

桂枝汤由桂枝三两（去皮），芍药三两，甘草二两（炙），生姜三两（切），大枣十二枚（擘），共五味药组成。从药证角度看它有四方面作用：一是辛温之桂枝与甘温之炙甘草配合，形成辛甘化阳作用，它益阳而温经，针对虚寒病机；二是酸寒之芍药与甘温之炙甘草配合，产生酸甘化阴作用，它益血而滋阴，针对血弱病机；三是甘温之炙甘草与甘平之大枣配合，加强了补益作用，它益气而养血，针对的中阳虚损病机；四是辛温而偏通阳之桂枝，与辛温而偏宣散之生姜配合，加强了其温散作用。它逐邪而散寒，针对的风寒犯表病机。这种分而侧重的作用点和合而向一的作用面，都集中在了对阴阳营卫血气的燮理和调和上。通过对桂枝汤的药证分析，可以揭示其散而能逐邪，益而能助正，温而能通阳，滋而能益血的原因。

再说方证。桂枝汤针对的病机为营卫不和，这是公认的。但这还不全面。因为它不能解释桂枝汤所具广泛作用的临床事实。而我们通过上述研宄，在明白营卫阴阳血气一体关系的同时，深入认识了桂枝汤组合的奥妙后，则可顺理成章地将桂枝汤证的病机概括为：营卫失调、邪犯肌表；阴阳不和、失于固护；中阳不足、失于温养。从而将其作用概括为：调和营卫、解肌祛邪；燮理阴阳、调营护卫；助阳温运、畅旺血气。正是桂枝汤的这种作用，才使得它具有了广泛使用的机会。桂枝汤的作用如此宽广，而其核心治疗机理却可用一个字加以概括，那就是“调”。“调”，除了一般意义的调理、调摄、调养作用外，针对疾病而言，其调和、调治，首先包含了调解意义。而调解本身即是使发生问题之双方渐趋协调，重归和谐。

为进一步明确，更为了临床能执简驭繁，方便运用，现拟桂枝汤临床应用指征数条：

1.恶风自汗。

2.发热自汗，脏无他病，汗出如水而冷。

3.心悸气逆。

4.腹中冷痛。

5.皮肤遇风起斑疹，或瘾疹遇冷加剧，久发不止。

6.稍遇风寒即感冒，反复发作。

7.脉缓、浮、虚、迟。

8.舌苔薄白、薄黄，而总润滑。

上列前6条任一条，加脉舌象后均属桂枝汤证。临床只要符合者，无论四季感冒、虚人感冒、汗证、痹证、心悸、怔忡、喘证、奔豚症、慢性瘾疹、虚寒腹痛、虚劳低热、鼻鼽、皮肤瘙痒症、冻疮、无脉证、产后疾病、妊娠恶阻等，均可使用。

在广泛使用桂枝汤的同时，一定要严格注意桂枝汤的禁忌证。其禁忌证为：

1.发热恶寒无汗者。

2.血证。

3.素体阳盛阴虚。

4.酒客家。

5.湿热偏盛或痰浊中阻者。

6.阳甚心烦者。

7.脉疾、数、洪、大、弦实。

8.舌苔干燥，或舌光剥或萎红者。

 

◎病案举例

这里举我临床正误病案各一例，以资说明。

例一：早年习医不久，根本不能综合思考，全面把握，对病机作出准确判断。一日，邻居宋姓中年妇女，身痛、头痛、寒冷而微有汗出，求我诊治。我当即开出桂枝汤加羌活、苍术、紫苏，1剂。令煎分三次一日服完。不料病人服下不久即鼻衄不止。细问病人得知，每吃生姜过多时即会鼻衄，望其舌干而偏红，乃知病人虽形体瘦小，而实乃阴虚阳盛体质。而我在用方时，不仅忽视了这点，甚至没有掌握其吃姜则衄的病史，造成误治。几十年过去了，而每当临床遣用桂枝汤时，总是以一种警示的心情想起。

 

例二：李某，女，67岁。每于夏日洗澡后即寒热不适，自感发热而又需披衣裹护。并于不知不觉中汗透衣服，急又换衣，如此三四次方渐趋平复。年年如此，以至夏日视洗澡为畏途。曾住院治疗不效。中医鉴于盛夏炎热，每以涤暑益气，敛汗固表为治，总不见效。三年前来我处就诊。症如前述，脉虚大而迟，苔薄黄。乃处桂枝汤加黄芪、炮附片，1剂效，2剂愈。后每年夏日发作，均来服药2剂即愈。

盛夏天热，慎用辛温，似属常理。而《温病条辨》出方第一条即明确提出“太阴风温、温热、温疫、冬温，初起恶风寒者，桂枝汤主之。”可见季节对桂枝汤的限制并不那么严格。不仅如此，夏日炎热，毛孔大开，汗液大泄，当此之时，虽瞬息沐风求凉，而内虚之人，却可仅在这瞬息之间，外风即内入而损伤营卫，形成太阳中风证，所以盛夏天用桂枝汤的机会是很多的。我们提出桂枝汤的使用指征，从某种意义讲，就是要纠正一些多余顾虑，使这首“滋阴和阳，调和营卫，解肌发汗之总方”（柯琴语）能最大限度地发挥其治疗作用。

 

关于桂枝汤的加减方、演变方，我们将继续讲。

桂枝汤加减方甚多，这里仅选列数方。具体选列条件有三：一是其针对的基本病机仍未脱离桂枝汤的病机，亦即其病机尚未己然演变；二是药味增减均在一二味间，并未从药证方证上己经转到另一证候范畴；第三点更为重要，那就是都是我数十年临证中随时习用之方。它们是我治疗某种或某数种病时的首选，典型病例，比比皆是。

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