第三节 利湿退黄药
本节药物性味多苦寒，主入肝、胆、脾、胃经。善清利脾胃肝胆湿热，使之从小便出，湿热利，黄疸退。故以清热利湿退黄为主要作用，主要用于湿热黄疸(包括急性传染性黄疸型肝炎、肝胆感染、胆结石、肿瘤所致的黄疸及溶血性黄疸等），症见目黄、身黄、小便黄等。部分药物还可用于湿疮痈肿等证。
临证可根据阳黄、阴黄之湿热、寒湿偏重不同，选择适当配伍治疗。若里热偏盛者，可配清热泻火，清热解毒药治疗；湿浊内盛者，可配燥湿或化湿药同用；若寒湿阴黄者，宜配温里药同用。
茵陈(《神农本草经》）
为菊科多年生草本植物滨蒿或茵陈蒿的干燥地上部分。中国大部分地区有分布，主产于陕西、山西、河北等地。春季幼苗高6~10cm时采收或秋季花蕾长成至花初开时采割，除去杂质及老茎，晒干。春季采收的习称“绵茵陈”，秋季采割的称“花茵陈”。药材性状：气清香，味微苦。以质嫩、绵软、灰白色、香气浓者为佳。
【历史】“茵”字，蓐也，指铺垫的东西。茵陈的干燥幼苗多揉成团状，全体密被白毛，绵软似绒，如铺垫之物。又因本品为多年生草本，宿根及木质茎经冬不死，届春旧茵虽枯，能借陈茎再生新茵，故有此名。正如陈藏器《本草拾遗》所谓：“此虽蒿类，经冬不死，故因旧茵而生，故名因陈。后加蒿字耳”。本品的异名有因尘（《吴普本草》），茵陈蒿(《雷公炮炙论》），因陈蒿（《本草拾遗》），绵茵陈(《本经逢原》），婆婆蒿（《山东中药》），野兰蒿（《湖南药物志》）等。
本品入药始载于《神农本草经》，列为上品，谓其“主风湿寒热邪气，热结黄疸，久服轻身益气耐老”。《名医别录》谓其“治通身发黄，小便不利，除头热，去伏瘕”。均指出本品是治疗黄疸之要药。其后《本草拾遗》加以补充，言其还能“通关节，去滞热，伤寒用之”。《本草从新》谓：“泻火，平肝，化痰，止咳止汗，利湿消肿，疗疮火诸毒”。《本草蒙筌》进一步补充为“行滞，止痛，宽膈，化痰。”《医学入门》还谓其能治“遍身疮疥”。明清以来的本草逐渐总结了本品具有清热利湿退黄、解毒疗疮等功效。
【性能】苦、辛，微寒。主归肝、胆、脾、胃经。
【功效】清利湿热，利胆退黄，解毒疗疮。
【应用】
一、黄疸证
茵陈苦泄下降，微寒清热，利湿退黄，善清利肝胆及脾胃湿热，使之从小便出，为治黄疸证之要药。身目发黄，小便短赤之湿热阳黄，或黄色晦暗，畏寒腹胀之寒湿阴黄，均可配伍应用。
1. 黄疸证属湿热郁蒸，见发热，黄色鲜明，小溲短赤数者 常与清热燥湿泻火之大黄、栀子配伍，以增强清热除湿之功，如《伤寒论》茵陈蒿汤。
2. 黄疸证属湿偏重，伴小便不利显著者 可与利尿除湿的茯苓、泽泻等药同用，以达除湿退黄之功，如《金匮要略》茵陈五苓散。
3. 黄疸证属寒湿瘀滞，黄色晦暗，畏寒腹胀之阴黄 须配伍干姜、附子等温里散寒之品，以温化寒湿，如《伤寒微旨论》茵陈四逆汤。
茵陈是一味主清肝胆湿热的药物，临床上无论是否有黄疸证，只要体质或症状表现为肝胆湿热蕴结，均可应用本品。现临床应用广泛，常用来治疗乙型肝炎和急、慢性胆囊炎，以及防治新生儿溶血症等。如用茵陈泽泻汤加减治疗急性黄疸型肝炎128例，全部治愈[河北中医，2002，24(3)：170]。用含有茵陈、栀子、大黄等药的自拟方治疗甲型肝炎97例，结果有效率为100%，并发现该方通过迅速消退黄疸，降低氨基转移酶，改善症状而缩短病程[陕西中医，2002，23(4)：321]。用茵陈五苓散加味治疗高脂血症46例，其疗效明显优于烟酸肌醇酯，并有显著降低血清总胆固醇、甘油三酯的作用，且无明显的副作用[内蒙古中医药，2000，19(2)：4]。单味大剂量茵陈治疗ABO母儿血型不合的临床疗效与传统的复方茵陈汤相仿，且其简单易行，无毒副作用，更适合妊娠期安全用药的要求[新中医，2003，35：17]。
二、湿温证及湿疹、湿疮等病症
茵陈其气清芳，散肌肤之表邪，又味苦性微寒，善除湿，且有解毒疗疮之效，常用于治疗湿温初起及皮肤风疹、湿疹、疥疮等病症。
1. 湿温初起 湿温初起多表现发热困倦，头痛脘痞，小便短赤，常与滑石、黄芩、广藿香等同用，以达化湿除热之效，如《医效秘传》甘露消毒丹。
2. 风疹 内蕴湿热，复感风寒，郁于皮腠而发，见皮肤隐疹瘙痒。可单用或配伍，内服、外洗均可。如《圣济总录》茵陈蒿散，即是以本品配荷叶为散服之，“治风瘙隐疹，皮肤肿痒”。现临床常以本品配白鲜皮、地肤子、苦参等同用，以达祛风燥湿止痒之效。
3. 湿疹 湿热内蕴之湿疮瘙痒，茵陈可清利湿热，解毒而止痒。《本草正义》日茵陈：“盖行水最捷，故凡下焦湿热瘙痒，及足胫跗肿，湿疮流水，并皆治之。”临床上可煎汤外洗，或与薏苡仁、土茯苓、大黄等同用以增强清热燥湿，解毒止痒之功[基层医学论坛，2007，11(3)：223]。
【用法用量】6〜15g，大量可用至30g。外用适量，煎汤外洗。
【使用注意】茵陈其气辛香，长期或大量服用易耗气伤血，故蓄血发黄者及血虚萎黄者慎用。
有报道，茵陈用量过大可能会引起头晕、恶心、上腹饱胀、灼热、腹泻等现象，甚至严重时可能会出现心律不齐、死亡。
【按语】
一、 关于茵陈品种的讨论
茵陈的品种除上述茵陈蒿、滨蒿外，部分地区尚以下列同属或不同属植物作茵陈入药，质量均较次。
1.短叶蒿，与滨蒿极相似，西藏以幼苗作茵陈入药。
2.万年蒿，东北部分地区以幼苗作茵陈用。
3.白蒿（小白蒿、刚蒿），新疆部分地区以幼苗为茵陈。
4. 玄参科阴行草属植物阴行草，江西大部分地区以全草作土茵陈入药，少数地区直接称茵陈，广西亦称土茵陈。此药虽亦能治黄疸，但临床以茵陈蒿多用，且来源于不同植物，不可相混。
二、 关于茵陈归经的讨论
《药性解》谓“茵陈蒿，入膀胱经。”《景岳全书》谓“入足太阳经。”均言茵陈主入足太阳膀胱经。蓋疸为病，脾受伤也，而脾之所恶，湿乘土也，得茵陈以利水，则湿去土安，而疸自愈矣。但《本草经疏》言：茵陈蒿所治之病“皆湿热在阳明、太阴所生病也。”《本草正义》明确指出：“茵陈，味淡利水，乃治脾、胃二家湿热之专药。”故茵陈入脾、胃经取代了入膀胱经。近代医家多认为湿热黄疸为肝胆湿热蕴结所致，茵陈为治黄疸病之专药，故应以入肝、胆经为主，而其湿热所发之处在脾胃功能失调。综合而论，现代中药书籍均记载茵陈入肝、胆及脾、胃经。
三、 关于茵陈毒性的讨论
《药性论》谓茵陈“味苦辛，有小毒”；《神农本草经》载其“味苦，平”；《名医别录》则认为其性能是“微寒，无毒”。现代《中药学》均认为其性能是“微寒，无毒”。
现代药理学研究表明，犬每天口服茵陈精制浸液（相当于1g剂量的生药），未见毒性反应，仅有安静、思睡现象。大鼠每日灌胃50%煎剂5ml，连续2周，其食欲和体重与对照组无差异，证明茵陈应为无毒。
四、 关于茵陈“行滞，宽隔”作用的讨论
《本草蒙筌》谓“行滞，止痛，宽膈”，《医林纂要》亦云“燥脾湿，去郁，解热”，均表明茵陈具有一定的行气之力。湿邪多黏滞，湿热黄疸病多见胸胁胀痛，而茵陈蒿汤中大黄、栀子均无辛香走窜之性，只有茵陈其气清香，味辛，具有行气消胀止痛之功。但茵陈蒿汤诸药功善清利湿热，湿热除则胀满消，掩盖了茵陈的辛行之力。
【现代研究】
一、 化学成分
主要含香豆素类成分：滨蒿内酯、东莒菪素等；黄酮类成分：茵陈黄酮、异茵陈黄酮、蓟黄素等；有机酸类成分：绿原酸、水杨酸、香豆酸等；还含挥发油、三萜、甾体等。
二、 药理作用
茵陈具有较好的保肝降脂作用，其水煎剂能明显地减轻四氯化碳所致的肝细胞损伤，改善肝功能，明显降低血清氨基转移酶活性，升高血清白蛋白；其提取物对胰岛素抵抗合并脂肪肝具有调解血脂和保肝作用，可明显降低门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶活性和TGF-p，水平，改善肝脏脂肪病变。茵陈的多种制剂及成分均有利胆作用，其所含的6，7-二甲氧基香豆素是其利胆成分之一，与栀子中所含的京尼平合用对胆汁分泌有协同作用。茵陈能降低AFB，诱发微核、染色体畸变、姐妹染色单体交换和基因突变，对食管癌、肺癌等有治疗作用。茵陈水煎剂对结核杆菌、白喉杆菌、炭疽杆菌、伤寒杆菌、大肠埃希菌、痢疾杆菌、金黄色葡萄球菌、脑膜炎双球菌及流感病毒等有不同程度的抑制作用，并能抑杀钩端螺旋体。另外，茵陈有降低髙脂血症、扩张冠状动脉及促纤溶作用。
三、 临床新用
1. 治疗脂肪肝 以茵陈、生山楂各30g，栀子15g，大黄9g，陈皮、泽泻各10g为基本方，根据临床症状及辨证辨病相结合，随证加减。结果显效34例，有效19例，无效5例，有效率91.38%[陕西中医，2006，27(12)：1524-1525]。
2. 治疗高脂血症 每日以茵陈15g代茶饮，1个月为1个疗程，观察82例，结果胆固醇平均下降42.4mg，平均下降率为14.3%[中医杂志，1980，：39]。另有报道，用茵陈30g，山楂，麦芽各15g制成糖衆服，降各种血脂均有较好效果[上海中医药杂志，1982，（5)：8]。茵栀降脂片每次4~6片，每日3次口服，治疗高脂血症204例，效果显著[内蒙古中医药，1992，(1)：1]。
3. 治疗冠心病 以茵陈提取的6，7-二甲氧基香豆素25或50mg，1日服3次，连续4周，分别治疗冠心病、心绞痛18与23例，心绞痛有不同程度的缓解，心电图亦有所改善[中医研究院西苑医院防治冠心病高血压病资料，1992：42]。
4. 治疗痤疮 用茵陈蒿复方加减治疗带状疱疹、酒渣样皮炎和黄褐斑等，取得满意效果[中国使用医药，2006，(3)：113]。采用加味茵陈蒿汤口服配合中药面膜治疗面部痤疮，总有效率为92.5%，内服复方：茵陈蒿、猪苓、枇杷叶、桑白皮、野菊花各15g，生薏苡仁30g，黄柏、连翘、鸡冠花、地丁、丹皮、郁金各12g，黄芩、陈皮、泽兰各10g，红花5g；中药面膜：药用大黄、白芷、没药、当归、苦参、野菊花、白鲜皮各15g，水煎两次混合，晾凉后用50g石膏粉调和成糊状外用[北京中医药，2008，27(8)：639-640]。
5. 治疗前列腺炎 用茵陈、土茯苓、桃仁等组成慢列煎，每日1剂，15日为1个疗程，疗程一般为3个月。治疗慢性前列腺炎32例，治愈11例，显效8例，好转9例，无效4例，总有效率87.5%[广西中医药，1995，(1)：8]。
6. 治疗2型糖尿病 临床上采用茵陈蒿汤加减治疗湿热困脾型2型糖尿病，取得较好疗效。如河南中医研究院的袁效涵用茵陈20~30g，炒栀子5~10g，制大黄3~9g，薏苡仁30g，姜黄、丹参各15g，每日1剂，水煎分3次口服[中医研究，2007，20(2)：43-44]。
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