213上吐下泻

[概念]

上吐下泻是指呕吐和腹泻症状同时发生或交替出现，与单纯性呕吐或腹泻有所不同。

此症在历代文献中称为霍乱，意即这种疾病起于仓卒，挥霍撩乱不安。霍乱之名首见于《内经》。《素问六元正纪大论》：'太阴所至为中满，霍乱，吐下'。又说:'土郁之发……故民病心腹胀，肠鸣而为数后，甚则心痛胁（月加真），呕吐霍乱'。在《伤寒论》和《金匮要略》中分别载有'呕吐而利，名曰霍乱'。'驴马肉合猪肉，食之成霍乱'的条文。《诸病源候论霍乱候》具体地描述了霍乱病的症状:'其乱在于肠胃之间者，因遇饮食而变发则心腹绞痛，其有先心痛者则先吐，先腹痛者则先利，心腹并痛者则吐利俱发，挟风而实者，身发热，头痛体痛而复吐利，虚者但吐利，心腹刺痛而已'。此后历代医家，凡提到霍乱，除描述吐泻症状外，常述及心腹绞痛。所以民间又有绞肠痧之称。但必须知道，我国医学所说的霍乱，主要是指以上吐下泻症状表现为主的胃肠道病证。而对于时疫霍乱的症状和传染性，《医林改错》和《霍乱论》中有较详细的描述。

[鉴别]

常见证候

暑湿吐泻:发病较急，卒然吐泻交作，腹部绞痛，吐物酸腐，泻下黄水样便，或带粘液，其气秽臭，烦热口渴，胸脘痞闷，或伴有发热头痛，肢体疼痛，小便黄赤，舌苔黄腻，脉多滑数。

寒湿吐泻:呕吐清水，泻下清稀，不甚秽臭，腹部疼痛，喜热喜按，脘腹胀满，口淡不渴，小便清而量少，舌苔白腻，脉多濡缓。

虚寒吐泻:上吐下泻，腹痛欲暖，面色苍白，汗出肢冷，恶寒蜷卧，大便清稀，完榖不化，胀满厌食，口淡不渴，舌质淡白，舌苔白，脉细或沉迟。

食滞吐泻:呕吐酸腐，腹痛胀满，嗳气厌食，多见先吐后泻，泻下粪便酸臭，泻后痛减，稍缓又痛，舌苔厚腻，脉滑或弦滑。

时疫霍乱吐泻:起病急骤，剧烈呕吐腹泻，呕吐呈喷射状，倾口而出，大便初如泥浆，继呈米泔水样便，无粪臭，多无明显腹痛。口干而渴，双眼凹陷，皮肤苍白，冷汗如雨，口唇及爪甲青紫，小腿抽掣，脉浮或细涩。

鉴别分析

暑湿吐泻与食滞吐泻:二者的共同点均为实证吐泻，病位相同，症状类似。但病因不同，一是外感暑湿，一是内伤食积。暑湿吐泻发于夏秋之交，暑湿交蒸，秽浊之气侵入体内，暑湿秽浊郁遏中焦，脾胃升降失常。邪气犯胃而呕吐，水湿下迫而泄泻，气机阻滞而腹痛。因暑湿交阻中州，故见烦热口渴，胸脘痞闷，舌苔黄腻。食滞吐泻，四季可见，多由饮食不节，暴饮暴食，损伤胃肠而致病。《千金要方卷第二十》:.饱食腥脍，复餐奶酪，海陆百品，无所不啖'。积滞阻于中焦，脾胃机能受损，升降失职，运化无权，致上吐下泻，腹痛且胀，嗳气厌食。治疗:暑湿吐泻以清暑利湿，辟秽化浊为法，燃照汤合葛根芩连汤化裁;食滞吐泻宜消食导滞，健脾利湿，平胃散合保和丸加减。

寒湿吐泻与虚寒吐泻:二者的不同点在于寒湿吐泻以外感为主，虚寒吐泻为阳虚所致。寒湿吐泻多由贪食生冷瓜果，夜卧露宿当风，寒湿之邪，侵袭胃肠，肠胃功能失常，清气不升，浊气不降，清浊交混，致上吐下泻，肠鸣腹痛而喜暖喜按。虚寒吐泻则因中焦虚寒，阴盛阳衰，寒湿凝聚，脾失健运，胃失和降而吐泻，即所谓'胃阳不伤不吐，脾阳不伤不泻'。因阴盛阳衰，故症见面白肢冷，恶寒蜷卧等虚寒症状。治疗:寒湿中阻者，以温中燥湿化浊为法，藿香正气散化裁;中阳素虚者，温中救逆，健脾利湿，方选四逆汤或理中汤加味。

伤寒太阴吐利和少阴吐利，皆属虚寒吐利，但病机不尽相同。《伤寒论辨太阴病脉证并治》:'太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛'。'少阴病吐利烦躁，四逆者，死'。虽然太阴、少阴都有吐利症状，但病机、病位有区别。太阴吐利是中焦虚寒，脾阳不振，消运无权，湿从寒化，致腹痛吐利;少阴吐利则是肾阳虚衰，阴寒内盛而吐利。治疗:中焦虚寒者，用理中汤或吴茱萸汤等方以温中散寒;肾阳虚衰者可选四逆汤以回阳救逆。

时疫霍乱吐泻:霍乱吐泻按其临床症状当以寒证居多，因本病传染性强，为害甚烈。人体感受暑热疫毒之气，或恣食腐败污染之物，致使胃肠功能紊乱，清浊不分，升降失调。《内经》所谓:'清浊相干，乱于肠胃，则为霍乱'。其特点是发病急骤，吐泻剧烈，全身津液损耗殆尽，故见双眼凹陷，形脱干瘪。胃与大肠属阳明，以养宗筋，因吐泻津液暴脱，致两小腿转筋。阴虚及阳，阳气渐脱，致烦躁不安，汗出如雨，身冷如冰。此症病势危急，若不急救，势若迭卵，急当回阳救逆。四逆汤加龙骨、牡蛎、山萸肉以回阳救逆，待阳回又急宜大剂生脉散之类，以养阴益气。

上吐下泻一症，致病原因不一，临床表现各异，症状有常有变。另有欲吐不吐，欲泻不能者，俗称'干霍乱'，虽不具备上吐下泻的典型症状，但挥霍撩乱，烦闷欲绝，腹部绞痛与吐泻证相似，且腹痛闷乱乃急性吐泻之先兆。治当利气宣壅，辟秽解毒，行军散或玉枢丹均可选用。针灸(内关、三里、中脘、天枢等穴)亦颇有效。

[文献别录]

《千金要方卷第二十》:.原霍乱之为病也，皆因饮食，非关鬼神。夫饱食腥脍，复餐奶酪，海陆百品，无所不啖，眠卧冷席，多饮寒浆，胃中诸食结而不消，阴阳二气拥而反戾，阳气欲升，阴气欲降，阴阳乖隔，变成吐利，头痛如破，百节如解，遍体诸筋，皆为回转'。

《医学衷中参西录霍乱门》:.寇姓媪，年过六旬，孟秋下旬染霍乱，经医数人调治两日，病势垂危。其证从前吐泻交作至此吐泻全无。奄奄一息，昏昏似睡，肢体甚凉，六脉全无。询之犹能言语，惟觉心中发热难受。此证虽身凉脉闭，而心中自觉发热，仍当以热论'。

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