白蛋白
人血白蛋白是人体血浆中含量最丰富的蛋白质，在体内发挥多种生理作用。然而，许多患者及家属认为输注白蛋白可补充营养、提高机体免疫力或抵抗力，而且这种观念“根深蒂固”，这导致了临床上大量的白蛋白被用作“营养制剂”。本文旨在梳理白蛋白的合理使用适应证，临床上常见的使用误区以及围术期营养不良的应对措施。
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白蛋白的主要生理功能
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维持血管内胶体渗透压：白蛋白是血浆中最丰富的蛋白质，约占血浆蛋白总量的 55%～60%，起到保持循环血容量和维持血浆胶体渗透压的作用。
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转运与解毒：白蛋白能可逆性结合多种非水溶性分子，可以运送多种营养物质和药物。白蛋白也可作为自由基清除剂而用于治疗脓毒症。
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营养供给：组织蛋白和血浆蛋白可互相转化，在氮代谢障碍时，白蛋白可作为氮源为组织提供营养。
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抗炎作用：通过降低氧化应激反应，改善细胞氧化状态而用于全身炎性反应综合征(SIRS)和脓毒症。
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抗栓与抗凝血作用：白蛋白通过与一氧化氮(NO)结合形成 S-亚硝基硫醇，显著减少 NO 的失活而增强抗血小板聚集作用。
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白蛋白的临床用途
重症患者白蛋白用于休克、败血症、外伤、急性呼吸系统窘迫症、烧伤或其他与低血容量症等重症患者的体液复苏。液体复苏制剂主要包括晶体制剂、非蛋白胶体及白蛋白。对于外伤引起的脑损伤，使用白蛋白会增加患者死亡率。白蛋白在疗效方面除在败血症或败血症性休克中表现潜在的优势外，在其他重症病情的治疗上，与晶体或非蛋白胶体制剂相比白蛋白并未表现出明显的优势。
肝肾综合征 一旦确定诊断为肝肾综合征，应考虑白蛋白与特利加压素等血管收缩药物联用。白蛋白优于生理盐水是因为白蛋白的扩容效果更强且作用时间更持久。
预防大容积穿刺术后循环障碍 相比其他人工血浆扩容剂或血管收缩制剂，应用白蛋白可降低穿刺术后循环障碍，低血钠症发病率，降低死亡率。
营养失调综合征白蛋白作为营养剂用于临床是错误的，因为其分解产物不能提供患者足够的必需氨基酸。然而对于不能承受肠内营养并伴有腹泻的病人，给予白蛋白治疗是有益的，该方法适用条件如下：①每日腹泻量大于＞2升；②血清白蛋白浓度＜2.0克/分升；③在给予短肽或其他基本药物后仍有持续腹泻；④当前腹泻的原因无恰当解释时。
其他应用 预防自发性细菌性腹膜炎后的肾衰竭、血浆置换术、心脏手术、肝移植、新生儿高胆红素血症、急性呼吸系统窘迫症。
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白蛋白的不合理应用
白蛋白的不合理应用包括如下情况：
白蛋白浓度＞2.5克/分升(上述适应症出现时除外)
无水肿或急性高血压条件下的低蛋白血症
营养不良
伤口愈合
非出血性休克
利尿剂有效情况下的腹水治疗
烧伤的最初24小时
蛋白流失引起的肠道疾病与吸收不良
急性或慢性胰腺炎
血液透析
大脑局部缺血
手术中的急性等容血液稀释
卵巢过度刺激综合症
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白蛋白的使用误区
白蛋白不能改善营养不良和低蛋白血症
外科患者术后处于高代谢状态，表现为蛋白分解代谢加速，合成代谢下降，造成持续的负氮平衡。
另外，外科手术创伤早期，机体存在全身性炎性反应，大量炎性介质和细胞因子直接损伤毛细血管内皮细胞，毛细血管内皮细胞间隙增大，通透性增加，产生全身毛细血管渗漏综合征，部分白蛋白渗漏到组织间隙中，导致术后早期的低蛋白血症。因此，外科手术患者术后早期的低蛋白血症并非都是营养不良或蛋白质分解所致。
输注外源性白蛋白不能改善患者营养状况，其原因可能有:
外源性蛋白质进入人体后，首先水解为氨基酸，然后再被机体组织细胞所利用，合成所需的各种蛋白质。由于各种组织细胞内蛋白质有其特殊性，是由组织细胞自身来合成的，因此外源无法提供。白蛋白的分解产物内缺乏合成其他蛋白质的重要氨基酸之一的色氨酸，故营养价值低。用白蛋白做营养支持，好比拿昂贵的红木家具当柴火烧。
从代谢的角度看，以白蛋白作为营养补充并不恰当，白蛋白的半衰期约为21天，人体仅能利用降解而成的氨基酸，而当日输入的白蛋白并不能发挥营养作用。输注外源性白蛋白并不能从根本上改善由于氮供应不足所致的各个组织器官蛋白质合成不足的问题。
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白蛋白不能提高免疫力
白蛋白不但不能提高机体免疫力，而且其中的某些成分(如制剂中的微量α-1酸性糖蛋白)反而可使机体免疫力下降。此外，给白蛋白含量正常的患者输注外源性白蛋白，还可抑制机体自身白蛋白的合成，加速白蛋白的分解，并有加重循环负荷、增高血钠等不良反应。
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白蛋白也不能促进伤口愈合
循证医学研究表明，尽管输注白蛋白可提高血清白蛋白的水平，但并没有改善患者原发病的治疗效果，也不能减少并发症的发生率，或改善临床预后。由于目前医用白蛋白的来源为献血者的血浆经分离和灭菌处理后配置而成，当前我国血源紧张，所以白蛋白价格昂贵，术后输注白蛋白不仅加重了患者的经济负担，也增加了社会的负担。因此，术后常规应用白蛋白制剂不值得推荐。
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口服营养补充应对围术期营养不良
欧洲肠外肠内营养学会指南建议：对于6 个月内体重下降大于10%，血清白蛋白低于30克/升，SGA 评分C 级或BMI 小于18.5 公斤/米2的严重营养不良患者，术前应给予7~14 天的营养治疗。口服营养补充（ONS）是简便有效的营养治疗方式，是术前营养治疗的首选途径，适用于大多数患者。研究显示术前即开始给予ONS的患者较术后才开始ONS的患者体重丢失程度更小，并发症更少。ONS可以在饮食基础上提供额外的能量供给，当额外能量供给达到400~600千卡/天时，有助于改善机体营养状况。对于术前营养不良的患者，术后应继续给予ONS；而对于术前营养状况正常，但术后摄食不能满足60% 营养需求、且超过3~5 天的患者也应考虑ONS；对于术后肠外营养或管饲的患者也可考虑联合应用ONS，当经口营养摄入量达到2/3 目标营养量时可考虑停用管饲。
研究显示外科患者出院时的营养风险发生率高于入院，给予出院患者ONS可以改善术后体重，降低并发症发生率，提高患者生活质量。因此对于出院时仍存在营养不良的患者ONS应延续至患者回家后。
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参考文献
1. Saline oralbumin for fluid resuscitation in patients with traumatic brain injury.
2.Albumininfusionin patients undergoing large-volume paracentesis:a metaanalysis of randomizedtrials.
3.The UniversityHospital Consortium Guidelines for the Use of Albumin，NonproteinColloid,and Crystalloid Solutions.
4. A randomised controlled trial evaluating the use ofenteral nutritional supplements postoperatively in malnourished surgicalpatients.
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