分享丨正确使用呼吸机（下）

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呼吸机的适应证

1、低氧血症：需要注意的是，所有低氧血症患者均需进行氧气治疗，但并不一定需要呼吸机进行机械通气。肺水肿、肺不张导致的低氧型呼吸衰竭患者，可以先进行面罩无创正压通气，如症状缓解可不行气管插管，如症状加重，应立即行气管插管，严重者使用呼吸机进行机械通气。经解痉、平喘及持续吸氧，氧分压仍低于60 mmHg的患者，应使用机械通气。

2、肺泡通气量不足：由于肺泡通气量不足，导致动脉血pH值小于7.20时，即出现呼吸性酸中毒时，应立即行机械通气。由于肺泡通气量不足，患者出现呼吸做功明显增加，呼吸表浅、呼吸频数，即将出现呼吸衰竭时，应立即进行机械通气。急性呼吸窘迫综合征（ARDS）及严重的肺部感染者应使用机械通气。

3、呼吸肌疲劳：各种原因导致的呼吸做功增加，应在出现氧合障碍前进行机械通气。

4、辅助呼吸：严重胸部创伤、胸部或心外、颅脑外手术后，必须常规使用呼吸机辅助呼吸，直至患者清醒，自主呼吸恢复。

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呼吸机的禁忌证

1、张力性气胸：患者一旦诊断为张力性气胸，应先行胸腔闭式引流，在行机械通气，也可同时进行，防止缺氧导致心跳骤停。

2、肺大泡、重度肺囊肿：伴有肺大泡及重度肺囊肿的患者，在使用呼吸机时，应调低气道峰压及限压水平，禁止使用呼气末正压通气模式（PEEP），严密监测血氧饱和度，经常进行肺部听诊，发现气胸及时处理。

3、大量胸腔积液：必须在引流或穿刺放液后使用，防止使用呼吸机造成肺脏局部压力过高，形成气胸。

4、误吸导致的呼吸衰竭：由大咯血或严重误吸导致的呼吸衰竭，应在清除气道内异物后，再行机械通气。

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使用呼吸机的并发症

1、诱发肺损伤主要有以下两方面的原因：一方面，肺泡过度膨胀和跨肺泡压增高，引起炎症和肺泡-毛细血管通透性增加。另一方面，肺泡反复扩张和萎陷产生剪切力，同样造成炎症及肺部损伤，特别是ARDS患者应用PEEP时更易出现。

2、气压伤：主要发生在持续气道正压通气时，肺泡破裂后，气体可沿支气管血管鞘渗至肺间质-纵隔-心包-胸膜腔和皮下组织，称为气压伤。当气道峰压大于40 cmH₂O时，容易出现气压伤，如果患者在使用呼吸机辅助呼吸过程中突然出现血流动力学改变，应怀疑出现气压伤，形成张力性气胸。

3、对体循环的影响：主要体现在使用正压通气模式，胸腔压力上升，静脉回流减少，右心前负荷降低。另一方面肺泡压力上升，肺循环阻力增加，右心室后负荷增加，导致输出量降低，血压下降，可适当补充血容量与之对抗。

4、对脑部血流的影响：特别是使用PEEP的患者，胸腔内压力升高，颈静脉回流受阻，颅内压升高（ICP），脑灌注压降低（CPP），继发性脑损害。因此，颅脑损伤患者不宜使用PEEP模式。

5、呼吸机相关性肺炎：多与气管插管套囊周围分泌物误吸有关，因此，长期使用呼吸机的患者应常规应用抗生素预防感染。

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撤机标准

停机条件：①患者呼吸和咳嗽能力恢复，自主呼吸能产生足够的通气量，血氧饱和度始终维持在90%以上；②肺部感染控制；呼吸道分泌物不多；③无严重的肺部或全身合并症；④动脉血气分析PAO₂大于50 mmHg，PACO₂无明显升高，pH值基本正常。

停机时间：一日内停机总时间超过开机总时间，或一次停机持续2~3小时而无呼吸困难、通气不足或通气过度表现，且血气分析正常。

来源：医学界呼吸频道