骨折后，软组织损伤对于骨愈合的影响

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为什么要处理软组织损伤？

骨科医生在处理骨折方面的问题上非常优秀，但他们可能会忽略与其相关的软组织损伤，而软组织损伤在肌肉骨骼损伤后的结果中起着重要作用。软组织重建可以使骨折愈合的机会增大。在创伤性损伤和恢复阶段容易发生肌肉损伤、肌肉容量减少和肌肉脱位。神经肌肉刺激、营养和力量训练是帮助恢复的有效方法。复杂的膝关节周围损伤的发生率很高，如果合并膝关节不稳定，可能会影响预后。

识别和处理这些损伤可以更容易获得好的恢复结果。关节软骨的缺失会使得关节重建变得特别困难，这个时候就可以选择使用大的新鲜同种异体骨关节移植来进行重建。处理所有与骨折有关的软组织损伤是改善骨折患者预后的有效措施。

软组织损伤影响骨愈合的四个方面

01

没有软组织覆盖的骨折不能愈合:了解软组织重建阶梯的重要性

目前关于骨再生的一些理论并没有强调软组织包膜的重要性，骨折充分的软组织覆盖包括:

(1)健康骨膜提供骨折愈合所需的细胞和生长因子成分;

(2)特定解剖区域的肌包膜完整，也可以提供局部血流来调节骨折愈合和提供免疫细胞;

(3)完整的皮肤与外部环境形成无菌屏障。

创伤性肢体损伤在不同程度上破坏了这些软组织。随着损伤的增加，更大体积的皮肤肌肉丧失或坏死，如果选择保肢，则需要更复杂的软组织包膜重建技术。决定何时使用更复杂的软组织重建技术，以及使用哪种技术，是极其复杂和困难的。

为了解决这一难题，“重建阶梯”的概念最初是由Gillies在一战时期提出的，后来又由Levin在现代重新提出。这一概念最初被外科医生描述为重建组织和优先处理治疗特定损伤所需微血管手术的系统方法。一般的概念是，各种手术选择可以被划分成梯子上的不同梯级，例如，随着梯子向不同梯级的移动，手术变得更加复杂。应该根据最简单的步骤(梯子上的最低梯级)来选择手术，以保证伤口和骨折的快速愈合，然后医生可以根据需要向上移动梯级，这一概念已被用于“成骨”方法，包括不涉及显微外科的软组织覆盖手术，可由骨科创伤外科医生使用。

基于这些原则，软组织重建从最下一级的创面闭合开始，逐步进行二次闭合、皮肤移植、旋转皮瓣、局部皮瓣，最后游离组织皮瓣。尽管在可视化层次这是一个有用的思想实验，但有一些作者质疑这种逐步方法在临床实践中的实用性。有时，在梯子上跳过梯级是必要的，也许用“重建电梯”来比喻更合适，选择的初始手术有最高的成功机会，而不是通过几个不太复杂的失败手术。此外，随着现代显微外科技术的发展，一些人建议，一般最好的手术方式是直达梯子的顶端，为患者提供避免感染、实现伤口愈合和骨折愈合的最佳机会。总的来说，无论这些不同的手术是如何概念化的，为一个特定的病人选择适当的软组织覆盖技术一般是很困难的。外科医生在评估复杂伤口和实施覆盖手术方面的经验也应该被考虑在内，在进行重建前与同事协商可以提供重要的意见。

02

肌肉恢复:受伤会损失多少?

肌肉损伤的后果和程度经常被低估。在肌肉丧失和恢复方面，骨科创伤中有3种病例值得进一步评估:孤立性肢体骨折患者、多创伤或ICU患者和老年髋部骨折患者。

开放性单肢体损伤或孤立挤压损伤所导致的肌肉损失和损伤一般是很明显的，但孤立的闭合性损伤往往会导致骨骼愈合过程中缓慢的、隐性的肌肉损失。例如，6周的小腿石膏会导致膝盖以下的肌肉体积减少17%。从长期来看，即使在胫骨干骨折封闭治疗16年后，与对侧未受伤肢体相比，受伤肢体的后腔室横截面肌肉体积损失15%。一种可能的解决方案是神经肌肉电刺激(NMES)，它可以减轻固定过程中肌肉容量的损失，但不影响肌肉力量。神经肌肉电刺激(NMES)也被证明可以逆转一些与膝关节骨性关节炎相关的肌肉损失，并产生随后的功能改善。

对于由开放性损伤引起的肌肉容量损失的急性病例，动物模型已经证明除了体积的损失外，还存在持续的功能缺陷。在人体中，失去的肌肉纤维的恢复必须依靠残存组织的肥大。在实验模型中，将绞碎的肌肉作为一种“自体移植物浆液”的研究显示了一些替代体积损失的前景。

除了多发性创伤的分解代谢影响外，ICU住院期间持续的卧床休息会导致肌肉体积丢失增加。在卧床休息的第一周内，蛋白质合成下降14%，但在肌肉水平，蛋白质合成下降50%，在第二周下降更严重。这在老年ICU患者中更为明显，骨骼肌体积与无呼吸机天数、无ICU天数和死亡率相关一些研究表明，神经肌肉电刺激(NMES)在维持危重患者肌肉质量方面具有治疗作用，但其他综述则意见不一。

肌肉减少症，即肌肉力量和体积的下降，与衰老的正常生理变化有关。这表现在细胞凋亡增加、线粒体功能障碍和肌肉结构紊乱。健康的老年患者卧床10天会导致体重下降、蛋白质合成降低和力量的显著丧失，两性之间无差异。虽然体重指数下降和体重偏瘦是老年髋部骨折的危险因素，但实际上骨骼肌的相互作用也起着一定的作用。2021年在动物模型中的研究发现，化学诱导的短期肌肉萎缩会损害邻近骨骼的骨折愈合。

针对老年人群肌肉减少症的两个主要潜在干预领域已被考虑:营养和力量训练。一项Cochrane综述得出结论，每周2-3次渐进式阻力训练可以改善功能，最常用步态速度和步频来衡量。蛋白质补充剂和维生素D有助于解决骨骼肌减少症，但必须与体育锻炼方案结合才能发挥最大效果。目前正在考虑多种药物干预，但这些干预措施的确切有效性尚未得到证实。

目前，有证据表明在骨折和衰老过程中肌肉的丧失会造成有害影响，但最佳的干预方法仍不清楚。展望未来，阻力训练、神经肌肉电刺激(NMES)、肌肉移植、营养和蛋白质合成等领域可能会有潜在的进展。

03

膝关节周围骨折:韧带稳定性是影响骨折愈合的一大因素

复杂膝关节周围骨折患者的预后可能很差，包括僵硬、不稳定和慢性疼痛，除非某些参数得到恢复:膝关节稳定性、力线对齐、髁突宽度和近解剖关节复位(不协调度为小于 2mm)。关于膝关节周围骨折的文献一般集中于肢体对齐的恢复。尽管膝关节本身并不一致，并且严重依赖于软组织约束，但很少有文献关注伴随的软组织和骨骼损伤。

胫骨平台骨折是一种典型的损伤，软组织在其预后中扮演着重要的角色，高达91%的胫骨平台骨折在核磁共振成像(MRI)中有阳性发现。对于副韧带损伤，胫骨平台固定时修复效果明显好于忽略韧带损伤者。同样，修复撕脱性骨折和保守治疗软组织侧副韧带损伤，特别是内侧侧副韧带，可获得良好的功能结局，尽管手术治疗的韧带和半月板病理结果可能并不总是影响功能结局。最近一项研究显示，预后不良的最佳预测因素是残余关节不协调度>0.5mm。最后，一项胫骨平台骨折的长期结局研究发现，在对比应力X线片上，膝关节松弛度没有显著增加。

半月板影响膝关节稳定性，半月板撕裂在胫骨平台骨折中很常见。核核磁共振成像(MRI)在42%-91%的骨折中检测到半月板病变。然而，到底是哪种病理会影响功能结局？约36%的胫骨平台骨折存在临床相关的不稳定半月板撕裂。核磁共振成像(MRI)改变了19%-23%的用于治疗不稳定的半月板撕裂的治疗方案。通常，处理临床相关半月板撕裂可以导致和没有半月板撕裂患者相似的良好功能结局。

为了优化功能结局，人们应该高度重视膝关节骨和软组织的联合损伤。Moore描述了5种明显关节不稳定的骨折类型，通常被认为是骨折脱位。损伤片上的几个标记可以帮助识别明显的软组织损伤:股胫关节半脱位、边缘撕脱或凹陷性骨折、上髁或腓骨头骨折、近端胫腓骨半脱位、胫骨隆起或交叉撕脱。如果术前未常规进行核磁共振成像(MRI)检查，上述发现可用于核磁共振成像(MRI)检查软组织损伤的必要性。术中应力成像是有帮助的，但如果不直接暴露副韧带，很难确定副韧带损伤的位置。另一个可能表明严重韧带损伤的是术中单侧应用万能牵引器，发现关节半脱位或不对称关节加宽。软组织损伤伴关节不稳并非仅仅发生于胫骨平台骨折，也可发生股骨远端骨折。

副韧带损伤可采用支具保守治疗。然而，股骨或胫骨侧的大块侧套撕脱伤愈合较难预测，理想情况下应进行解剖修复，以恢复关节稳定性并允许早期活动。撕裂的半月板根或半月板囊附件应进行修复，以恢复跨腔室的正常应力分布，并恢复稳定性，特别是对内侧损伤。除非关节不能保持稳定或撕脱性骨折阻碍运动，否则十字韧带损伤可能不应进行急性治疗。

虽然文献对膝关节周围损伤和软组织损伤对预后的影响有所限制，但当恢复对齐和稳定性的主要目标实现时，无论这些排列紊乱是否与骨或软组织损伤有关，功能结局似乎是最佳的。首先要怀疑是否有损伤，并确定是否需要进一步影像学检查或外科方式检查。

04

当关节软骨不能愈合或不能重建时该怎么办?

年轻患者创伤后关节软骨损伤是很难进行成功治疗的损伤。目前的选择包括接受软骨缺失、微骨折或分期自体软骨或同种异体软骨、自体骨软骨或同种异体骨关节移植来恢复整体力线对齐和关节面对齐。新鲜同种异体骨关节移植(OCA)是目前最成功的治疗方法，可治疗潜在的大缺陷，但由于移植物的可用性和软骨细胞活力的短时间限制而受到阻碍。据报道，新鲜同种异体骨关节移植(OCA)的10 - 15年生存率为71%-85%。最近已经证实，软骨细胞活力是新鲜同种异体骨关节移植(OCA)移植成功的关键因素。

利用犬模型和2种不同的软骨细胞保存技术研究了存活软骨细胞的重要性。采用2种不同的保存技术保存28天或60天的移植物，对16只具有32个新鲜同种异体骨关节移植(OCA)的狗进行评估。软骨细胞活力从23%到99%不等。在这个犬模型中，每一个有70%或更多存活软骨细胞的移植都是成功的，并进行了长期随访。在同一时期评估时，每一个有62%或更少存活软骨细胞的移植物均失败。荧光原位杂交试验表明，成功移植的软骨细胞来自供体，失败的软骨细胞来自受体。

本研究的临床意义在于，如果移植骨中有足够的软骨细胞活力，可用新鲜同种异体骨关节移植(OCA)治疗较大的缺损。另一个成功的因素是移植物的厚度。增加骨厚度会增加生物力学特性，但也会增加免疫反应的机会，并抑制为软骨细胞提供营养所需的扩散。6 - 8mm厚的移植物(包括骨)代表了理想的厚度，以允许血液和营养物质扩散到骨和软骨，同时最大限度地提高移植物的强度以承受重量。

当关节表面损失大于几毫米时，这是一个巨大的挑战。这在开放性骨折或高能量损伤中尤其具有挑战性，因为这些损伤会导致大量的软骨丢失或软骨下骨脱落。新鲜同种异体骨关节移植(OCA)可能是这些患者的一种选择。然而，仍有一些变化与供体匹配的需要、软骨细胞活力和延长恢复期有关。随着保存系统的不断改进和成本的降低，未来的设想是具有可行性的。

总结

虽然骨科医生是骨损伤稳定方面的专家，但可能对软组织或关节软骨丧失、肌肉损伤或脱位、韧带不稳定的处理认识和训练有限，可能导致产生不良功能的结局。认识和训练相关软组织损伤和关节软骨的全面的具体处理，可以提高骨科医生处理这些复杂和多种损伤模式的能力。

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