4大方面，10个小问题，深度总结骨质疏松性椎体骨折

骨今中外

中国骨科新媒体的领跑者，专注服务于18万+ 中国骨科医生及从业人员。聚焦于骨科实用手术技术的传播，免费学术资源的分享，互联网思维的结合创新与应用。

1230篇原创内容

公众号

骨质疏松症是一个公共健康问题，目前骨质疏松性椎体骨折越来越多。这篇论文的目的是通过回答五个问题来总结关于骨质疏松性椎体骨折的治疗现状。

1. 脊柱通常是如何退变的?骨质疏松症是如何诊断的?

   各种正常的退变过程会逐渐改变脊柱(静态、动态、骨质量)。骨质疏松症可以通过双能X 射线吸收法(DEXA)确诊。

2. 骨质疏松性椎体骨折在临床和影像学上如何评估?

   核磁共振成像（MRI）是诊断和选择最合适治疗方法的首选方法。

3. 骨质疏松性椎体骨折有哪些治疗方案?

   可选择保守治疗、常规手术和微创技术(骨水泥成形术、经皮内固定术)。

4. 哪些骨质疏松性椎体骨折需要治疗，应该使用治疗方案?

   当存在神经压迫症状时，手术指证是明确的，但当没有出现神经压迫症状，手术指证就不那么明确了。如果骨折无移位且疼痛轻微，可采用保守治疗(支具);如果骨折部位疼痛且核磁共振成像T2加权成像信号序列显示高强度，可采用椎体成形术;如果影像学显示骨折畸形越来越严重，且临床症状越来越恶化，可进行椎体扩张术。

5. 手术治疗与骨质疏松症相关的椎体骨折的技术挑战和并发症是什么?

   骨量减少增加了假体把持力不良和术后内固定相关并发症(包括邻近椎体骨折、交界性后凸畸形)的风险。针对这些问题已经制定出了相应的解决方案(比如增强螺钉固定)以降低骨质疏松的影响。了解和掌握这些技术及其适应症是至关重要的。同时骨质疏松症本身的治疗也是至关重要的。

01

脊柱是如何退行性改变的?骨质疏松症又是如何诊断的?

各种正常的退变过程会逐渐改变脊柱的静态特性、动态特性和骨质量。该研究团队需要了解所有这些因素，以给患者制定最佳的治疗方案。

（1）脊柱是如何随年龄变化的?

正常的衰老会导致整体矢状面平衡的逐渐改变，从而使重心保持在骨盆之上，并保持整体处于水平状态。某些局部参数将被改变，从而产生代偿机制。腰椎前凸是直立行走的弱点，因为它集中了腰椎区域的大部分生理和病理改变。在70岁左右观察到腰椎前凸逐渐减少，导致躯干前屈增加，随后骨盆后倾和颈椎前凸增加，这就是身体的代偿机制。Hasegawa等人发现如果胸后凸增加，而身体处于失代偿时，膝关节会病理性屈曲，最终会改变步态。矢状面失平衡和生活质量之间存在直接联系。在术前准备的时候考虑这些矢状面改变是很重要的。随着年龄的增长矢状面逐渐失去平衡，于是表现为脊柱畸形。这也是作为任何脊柱退行性改变治疗的目标——恢复矢状面平衡。

图1:脊柱全长的侧位片。显示脊柱退行性改变。

（2）骨质疏松症如何影响退变的脊柱?

骨质疏松症的存在是椎骨骨折的诊断、预后和治疗的关键因素，无论是否存在受伤的因素。预计骨质疏松性椎体骨折的发生率将会增加，造成较高的发病率和死亡率，增加医疗费用。

骨质疏松症被世界卫生组织定义为相对于参考人群(T score≤−2.5)，股骨颈骨密度(BMD)的标准偏差降低超过2.5。股骨颈骨密度(BMD)是通过双X线骨密度仪或腰椎和股骨近端的骨密度扫描来测量的。但这种孤立的测量方法存在局限性，尤其是在肥胖或糖尿病患者中。因此，建议同时评估跌倒和骨折的风险。FRAX®评分(骨折风险评估工具)考虑年龄、种族、绝经年龄、骨折史、体重指数、视力问题、神经肌肉疾病、某些药物治疗或饮酒和吸烟情况。它可以根据10年内发生重大骨折的风险来决定是否需要药物治疗骨质疏松症。

骨质疏松性退行性脊柱骨折的发生可导致矢状面失衡，出现继发性创伤性后凸，加重前对齐不良，导致骨折级联的风险，并增加骨不连的风险。从外科角度来看，骨质疏松症的确诊就意味着必须谨慎选择治疗方法，以减少并发症(邻近椎体骨折、内固定失败、假体锚定不良等)发生的风险。骨质疏松症的诊断和治疗与手术治疗同样重要，因此对其进行分析十分必要。

结论

1）骨质疏松性椎体骨折的治疗需要对退行性改变的脊柱有一个全面的认识;

2）任何骨质疏松症相关的诊断和治疗都是至关重要的。

02

骨质疏松性椎体骨折在临床和影像学上如何评估?

骨质疏松性椎体骨折经常发生，但是有些骨质疏松性椎体骨折可能被忽略。这种损伤会导致严重的后果(慢性疼痛，脊柱后凸畸形，隐匿性神经功能障碍)，需要特别注意。

（1）隐匿性的临床表现是什么?

这是第一个挑战，因为隐匿性骨质疏松性椎体骨折的症状可能是非特异性的，临床查体也不确定。尤其是当没有继发创伤性改变时，临床表现更加非特异性。最常见的症状(85%)是背痛。虽然神经症状很罕见，但一旦出现就要引起高度重视。

（2）隐匿性的影像学表现是什么?

理想的影像学检查将确认诊断并提供预后信息以指导治疗。可以使用不同的影像学检查方法，每种方法都有特定的优势，有助于判断诸如:骨折是新发的还是陈旧性的?这是骨质疏松性椎体骨折还是肿瘤引起的?有多层骨皮质受损吗?

患者站立时，正侧位X线片提供的影像学信息是十分重要的，它可以提供对整个脊柱的评估。通常，骨质疏松性椎体骨折采用Genant半定量分级方法进行分级，该方法将骨折的形状分为楔形骨折、双凹骨折以及粉碎性骨折，并根据骨畸形程度(轻度、中度和重度)评估其严重程度。某些形态测量参数(椎体高度的缺失、与相邻节段的比较等)似乎比评价形态标准(椎体结构完整性分析)的重现性更低。X线片也用于评估骨折周围区域，并提供骨折位置、受损椎体的数量、终板和椎弓根的状况、椎体高度、骨小梁或并发脊柱畸形的信息。

图2：骨质疏松性椎体骨折的Genant半定量分级方法。

图3：X线摄影上可见L3骨折，并可能合并有陈旧性骨折。

患者通常还需要做CT扫描，但是不能准确地区分新鲜骨折还是陈旧性骨折，也有可能会漏诊多个水平的骨折。CT扫描在这种情况下可能需要经常使用，如此一来，成本高，辐射量大。此时可以考虑做几次X线摄影并前后进行比较，或者做核磁共振检查或骨扫描以确定骨折是否是近期发生的，这些检查的意义更大。然而，脊柱CT扫描有助于根据骨折的畸形程度和周围骨的质量来规划外科手术:骨水泥成形术、后路固定(螺钉的长度、植入物的大小、开窗螺钉)或综合技术。骨小梁的观察可提供有关皮质骨和松质骨的信息，以及椎旁和硬膜外间隙的信息。

图 4 ：矢状位 CT 断层扫描显示骨质疏松性椎体骨折伴椎体骨坏死。

目前，核磁共振成像（MRI）是确定如何处理椎体骨折的必要手段。T1 -加权、T2 -加权和STIR序列不仅提供诊断信息，而且提供预后信息(鉴别诊断、残余疼痛)和治疗信息(治疗的椎体数量，是否需要额外的减压手术)。它还提供了一个机会来分析神经功能(判断是否需要减压)和做出鉴别诊断尤其是正在接受癌症治疗的患者（表1）。STIR序列的高信号证实骨折是最近发生的（3个月内）（图5）。椎体中弥漫性T1加权低信号的存在与骨折后6个月残余疼痛的风险相关，T2加权序列高信号和同时存在慢性骨折是背痛的独立因素。这些发现与Fujiwara等人的发现相似，后者60%的病例中终板和韧带复合体发生病变，后壁损伤是延迟愈合的独立危险因素。

表1：使用不同类型的成像方式，有助于区分骨质疏松性压缩骨折与肿瘤相关骨折的信息。

图5：矢状位MRI T1加权（左）和STIR（右）序列显示新鲜骨质疏松性椎体骨折（L4）和陈旧性椎体压缩性骨折（L1和L2）。

结论

1）临床诊断主要依据是否存在背痛;

2）影像学检查主要包括X线片和MRI，提供诊断(新鲜骨折还是陈旧性骨折、鉴别诊断)、预后和治疗等信息;

3）CT扫描在计划手术过程中最有用。

03

骨质疏松性椎体骨折的治疗方案是什么?

几种策略是可能的，可以结合使用。如何选择治疗方案需要评估骨折情况，但也需要评估患者(症状、病史、预期)。这种个性化的诊疗方式需要考虑各种治疗方案的优点、缺点和风险。

 （1）保守治疗可行吗?

保守治疗包括治疗疼痛和患者完全休息。虽然这是一个很有吸引力的选择，因为患者不需要佩戴任何支具，但它有其局限性:

1）它不能防止骨折移位的恶化，存在脊柱后凸畸形愈合、骨不连和残余疼痛的风险;

图6：后凸畸形保守治疗后骨质疏松性椎体骨折的进展

2）它需要长时间卧床休息(腰椎26天，胸椎13天)，然后降低体力活动水平3至6个月。有研究显示，这会增加与股骨近端骨折相关的死亡风险。

3）典型的保守治疗包括使用背部支具固定(3个月)、患者特异性镇痛和药物治疗骨质疏松症。使用背部支具固定意味着不需要承担手术风险，尽管背部支具对老年患者的耐受性不佳。

此外，它需要定期进行影像学复查，以尽早发现移位、畸形愈合或不愈合的恶化，从而找到导致残余疼痛的原因。背部支具固定治疗也可以使骨折愈合，适用于脊柱压缩性骨折(VCF)，脊柱后凸小于20°，高度损失小于25%。

 （2）微创手术治疗是否可行?

椎体骨水泥成形术已适应于治疗骨质疏松性椎体骨折。这些技术的共同特点是术中影像控制经皮入路椎弓根插管，然后在椎体内单纯使用螺钉或者加用骨水泥。椎体骨水泥成形术的技术手段从简单的骨水泥注射(椎体成形术)到使用复位球囊(球囊后凸成形术)或植入物。

这些技术的优点是它们可以用于治疗手术耐受性差的病人和同时进行多个节段的手术。这种镇痛效果快速而显著，因为一旦骨水泥聚合，椎体就稳定了，这使得患者无需背部支具就能快速活动。单纯使用这些技术的禁忌症是神经功能障碍、累及后壁或椎体严重塌陷。该技术的并发症中，最常见的是骨水泥渗漏，发生率大概为10%至80%。当脊柱上节段发生骨折和注射大量骨水泥时，风险更高。幸运的是，这些骨水泥渗漏很少有症状(有研究报道，3%神经根受累，1%骨水泥引起肺栓塞)。

图 7 ：横断面CT扫描显示大量水泥渗漏到椎管内

在术后的前6个月，椎体骨水泥成形术比保守治疗能更快地缓解疼痛。Chen等人发现，与双侧入路相比，单侧椎体骨水泥成形术手术时间更短，骨水泥注射更少，患者临床结局非常相似。值得注意的是，椎体成形术的优点之一是它可以在局部麻醉下进行，成本低于椎管扩大手术。

可以做球囊后凸成形术或椎体支架成形术，它们有类似的临床结局。这些技术包括在椎体内放置临时或永久植入物，以减少骨折畸形，恢复椎体高度，改善矢状面平衡，并在预先形成的腔内注射骨水泥以减少渗漏风险。单椎弓根入路可减少手术时间、骨水泥体积和骨水泥渗漏数量。

图8：球囊后凸成形术-球囊放气后的术中成像显示松质骨的压缩骨折。

最近，有一种技术被大家熟知，就是使用一个椎骨颅尾可扩张植入物来缩小脊柱压缩性骨折（VCF）。它结合了椎体复位和骨水泥填充椎体的效果。该技术的效果不逊于球囊后凸成形术，可降低相邻椎体骨折的风险。

除了取决于多种因素的手术技术选择之外，这种微创手术还存在局限性和风险（其中一些是致命的）。目前，主要使用的骨水泥类型是聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA），它必须具有很高的粘度，以降低泄漏的风险。虽然单侧骨水泥注射似乎不会改变骨水泥成形术后的临床结局，但骨水泥在椎体中的分布似乎对椎体高度和骨愈合的恢复有影响。

所有这些经皮技术的限制之一是需要定期和高质量的影像学检查(植入物是否稳定，骨水泥是否渗透等)。Lonjon 等人测量了在骨水泥成形术过程中对患者和外科医生所产生的辐射剂量：全身平均每次手术 为1.4 ± 2.1 Sv，晶状体的等效剂量为 44 Sv，手部的等效剂量为 59 Sv，研究者特别强调放射性安全保护措施的重要性。

（3）经皮后路固定、常规手术及微创技术的组合

根据骨折类型、移位程度、位置、病程长度及其对静态脊柱参数的影响，可以提出多种后路椎体固定（骨质疏松性脊柱爆裂性骨折、伴有多个脊柱压缩性骨折的巨大后凸畸形、最初未治疗的脊柱压缩性骨折僵硬畸形、畸形愈合等）。为了减少手术引起的损伤，经皮内固定已经逐渐发展起来，可以用于治疗骨质疏松性椎体骨折。对于所有这些经皮固定技术，成功的关键在于正确使用正位和侧位透视瞄准，同时放置放射标记物。经皮技术也可用于联合手术，如后路固定加骨水泥成形术。

图9：经皮穿刺技术与后路内固定结合骨水泥成形术。

传统手术在治疗骨质疏松性椎体骨折中仍有作用，特别是在需要神经减压的神经受损的病例中。同样，对于骨质疏松的脊柱，可能需要前路或联合入路手术，尤其是以下情况的骨折：椎体大量粉碎、不愈合、畸形愈合。

骨水泥成形术与常规手术相结合是可能的。例如，患有骨质疏松性椎体骨折并伴有神经受损的患者需要进行减压、后路固定和前路脊柱支撑。这里的目的是在避免前路手术的同时加强椎体，特别是对于不能耐受手术的患者。

图10：球囊扩张椎体后凸成形术对神经进行减压。

（4）这些手术技术的适应症是什么?

对于手术适应症问题还没有共识，但已经出现了一些指导方针。在存在神经受损的情况下，如果患者的一般情况允许，则需要紧急手术治疗(后路减压固定)。根据椎体的粉碎程度，可以同时进行前路手术，也可以在骨水泥椎体成形术的同时稳定脊柱前路。也可以通过后入路切除被压缩的椎体，缩短脊柱以避免进行前入路重建。

如果没有神经受损(这是最常见的情况)，就需要在前面描述的手术策略中做出选择:

1）如果畸形不严重(< 25°椎体后凸，高度损失< 25%)，且患者有中度疼痛水平，可采用背部支具固定和止痛剂的保守治疗。相反，如果患者的疼痛不能通过保守治疗得到缓解，椎体成形术是合适的。其中一个困难是接受治疗的时间。这些患者通常病史较长，这就带来了椎体成形术是否仍然有效的问题。根据Lou等人的研究，椎体成形术只适用于近期有相当疼痛的骨折。对于陈旧性骨折或非疼痛性骨折的患者没有发现任何益处。对于球囊后凸成形术，Zhou等人报告了骨折后1个月内治疗的患者和骨折后超过1个月治疗的患者的临床结局相似。尽管在后一组中，畸形的矫正效果不如前一组好，并且增加了相邻椎体骨折的风险。

2）目前，骨质疏松性椎体压缩性骨折的后入路固定并不常见，因为可用骨水泥成形术。然而，如果骨质疏松的脊柱（通常在胸腰椎交界处）发生爆裂性骨折、多个脊柱压缩性骨折导致的巨大后凸畸形、矫正最初未治疗的脊柱压缩性骨折导致的畸形或矫正畸形愈合，则可能需要后入路固定。在严重骨质疏松症患者中，使用允许骨水泥注射的开窗螺钉是降低固定失败风险的重要工具。由于研究的结果是令人满意的，因此不应忘记独立于手术入路或技术进行常规开放手术的可能性。对于严重骨质疏松患者，使用带孔螺钉进行骨水泥注射是减少固定失败风险的重要工具。不能忘记进行常规开放手术的可能性，与方法或技术无关，因为已发表的结果显示常规开放手术的临床结局也令人满意。

结论

骨质疏松性椎体骨折的治疗可以总结为:

1）椎体变形小，疼痛小，可以考虑保守治疗(背部支具固定);

2）椎体轻度变形伴T2 STIR高强度且明显疼痛或老年脊柱压缩性骨折伴骨坏死征象，可以考虑单纯椎体成形术;

3）逐渐加重的影像学畸形和恶化的症状，可以考虑骨水泥椎体成形术;

4）大量椎体粉碎，可以考虑采用前路支撑植骨、后路内固定手术（后路或前方入路骨水泥成形术）;

5）存在神经受损，可以考虑神经减压、前路支撑植骨、后路内固定手术(后路或前方入路骨水泥成形术)。

04

在手术治疗椎体骨折时，与骨质疏松相关的技术挑战和并发症是什么?

受影响的人群年龄较大，出现医疗并发症的风险较高。术前白蛋白水平低与术后并发症风险显著升高相关，与年龄、性别或体重指数无关。因此，术前评估是必要的。骨量的整体减少可能是导致植入物并发症的原因，可能需要翻修手术。

（1）骨质疏松症是如何改变植入物的稳定性?如何能够避免?

当需要进行椎体固定时，骨质疏松骨中的植入物的固定是不稳定的。目前可用于这些情况的各种锚固系统中就包括椎弓根螺钉。椎弓根螺钉具有良好的初始稳定性和出色的冠状和矢状复位能力。同时，骨质疏松症和螺钉固定之间存在直接关联。

图11：骨质疏松骨螺钉远端锚定的缺失。

可以使用不同的策略来降低这些风险。一种选择是双皮质固定，并在椎体前部皮质上提供支撑（图 12），尽管前部结构存在风险，尤其是胸腰椎的前部结构，因此它们主要用于骶骨。另一种方法是使用多个锚固点将负载分布在植入物上（图 13）。这包括在畸形的任一侧放置长固定物，同时确保不要在后凸区域结束。

图12：双皮质固定在S1椎体前壁上。

图13：多处压缩性骨折导致后凸畸形，最初未治疗（左），随后需要延长后路固定（右）的矫正手术。

最近，有人提出使用羟基磷灰石涂层螺钉或可膨胀螺钉来增加拔出强度，并可能与骨水泥注射相结合。

另一种选择是用椎体内的骨水泥加固螺钉。如果使用有孔螺钉，这种骨水泥可以在螺钉插入前或螺钉定位后注入。在后者中，甲基丙烯酸甲酯（PMMA）骨水泥一旦插入，就可以注射到椎体中，骨水泥遍布螺钉的末端，增加其拔出强度。这种选择适用于开放式和经皮手术，螺钉的开窗部分最理想的位置是位于椎体中间。但如果螺钉太长，有前路骨水泥渗漏的风险，增加肺栓塞的风险。相反，太短的螺钉会增加椎管或孔内渗漏的风险。

图14 ：使用骨水泥增强螺钉进行后路固定。

Charles等人报道了不同类型锚定方法的不同拔出强度。初次椎体成形术的抗失败能力增加(平均658 N)，而使用有孔螺钉的抗失败能力增加更多(平均941 N vs.标准螺钉452 N)。这些螺钉必须广泛使用，因为它们有助于实现令人满意的固定，与骨质量无关。只需注入少量骨水泥，每颗螺钉1.5 ml就足够了。需要注意的是，注入4ml反而降低了拔出强度。

（2）相邻椎体骨折的风险有多大?

骨折期骨质疏松是邻近椎体骨折的主要危险因素，尤其是骨水泥成形术后。球囊后凸成形术后，这种风险大约为10-38%。这些邻近椎体骨折的病理生理学尚未完全确定。可能与椎体塌陷和后凸畸形有关，但也与骨水泥渗漏或注射骨水泥体积过大有关。Takahashi等人开发了一种预测球囊后凸成形术后邻近椎体骨折的评分方法。胸部或胸腰椎骨折、陈旧性骨折、初始后凸畸形> 25°和畸形复位> 10°的病例风险增加。恢复上椎体终板可能也是预防这种风险的一个重要因素。椎体终板的下陷改变了上面椎间盘的压力，增加了压缩力，从而增加了骨折的风险，当然这些数据需要临床证实。有研究显示，在椎管扩大术中，相邻椎体骨折的风险为13%，而在球囊后凸成形术中为27%。

在进行后路固定时，除了存在邻近椎体骨折的风险外，还存在近端连接失效的风险，主要发生在支架的上部。这种情况在后路畸形中发生的概率为30%，并与骨质疏松有关。Tamai等人报告了伴有神经功能受损的骨质疏松骨折后近端连接后凸发生率为16%，并发现骨质疏松和骶骨延长固定是危险因素。内固定的上节段、年龄、入路(后入路、前入路或联合入路)和融合节段的数量与近端交界性后凸的风险无显著相关性。为了降低这种风险，人们提出了“软着陆”的概念。它包括在非常坚硬的融合脊柱和自由脊柱之间实现过渡。这种转换可以通过一个或多个相邻椎体层面上的椎板到最后一个固定椎体来实现。

图15：骨质疏松骨后路固定上方的近端交界脊柱后凸。

结论

1）骨质疏松可导致局部植入物并发症(螺钉拔出、邻近椎体骨折、近端交界脊柱后凸);

2）骨质疏松脊柱后路固定的适应症有限(骨质疏松脊柱爆裂性骨折、多发性脊柱压缩性骨折导致的后凸畸形、畸形愈合);

3）根据所采用的手术策略，可以使用各种技术，如骨水泥增强螺钉和在融合脊柱和自由脊柱之间添加“软着陆”过渡，以防止这些并发症。

总结

骨质疏松性椎体骨折是一个真正的公共健康问题，并且越来越普遍。了解正常退变和骨质疏松的特点是至关重要的，以便提出一个合适的治疗策略。外科医生必须了解和掌握各种治疗方案(保守治疗、微创手术、传统开放手术等)。选择最佳的治疗方法需要对患者进行全面的术前评估。在每个病例中，在开始治疗前预测潜在的并发症是至关重要的。最后，药物治疗骨质疏松症是一个非常必要的手段，特别是在防止新的骨折中作用显著。

本文仅代表作者个人观点，不代表骨今中外官方立场。希望大家理性判断，有针对性地应用。

---