KEYPOINT
1.骶髂关节源性下腰痛的原因及病理；
2.骶髂关节的查体试验及局部封闭术。
骶髂关节源性下腰痛在常见的下腰痛中是一种容易被忽视的类型，通过阅读相关文献，对骶髂关节引起下腰痛的原因及相关查体、局部封闭治疗全面了解，为临床诊断工作中提供一个方向。
① 骶髂（SI）关节位于骶骨和骨盆的髂骨之间。关节的作用在于传导肢体重力到下肢。同时，强壮的韧带和肌肉可以稳定关节。而骶髂关节的活动度很小，在任何方向上都限制在 2.0mm到4.0mm之间。
② 骶髂关节是引起下腰痛的潜在原因之一，大约1/4的下腰痛可能源于骶髂关节。另有一些研究表明，在腰椎融合术后仍然有5%-30%患者存在下腰痛，而这些疼痛的来源也是骶髂关节。
发生原因
① 这种疼痛的潜在原因可能是外伤性或非外伤性，外伤性的原因包括：骨盆环骨折，跌落造成软组织损伤，间接碰撞造成的伤害和运动劳损。
② 外伤性的原因是骨关节病，韧带肌肉附着点的病理改变，骨关节炎，局部感染，腰椎融合术后，妊娠，脊柱侧弯等等，其中在腰椎融合术后，有限元分析显示骶髂关节处的应力增加，同时局部的退化几率增加了2倍。此外还包括局部髂骨取骨及融合术前误诊。
病理生理
① 骶髂关节是滑膜关节，骶髂关节的神经支配，前部来自L5至S2的神经根的腹侧支；后部来自S1至S4 神经根背侧支。
② 在一项尸体解剖免疫组织学研究发现，痛觉感受器广泛存在于骶髂关节囊、周围的韧带及关节面的软骨中，这些结构中的任何一种损伤或炎症都有可能导致疼痛。
查体诊断
① 骨盆分离试验（ Distraction test）：病人仰卧位，向后外侧施加压力于双侧髂前上棘，从而压迫骶髂前韧带，诱发阳性体征。
② 骨盆挤压试验（ Compression test ）：患者侧卧位，患侧在上，髋关节屈曲45°，膝关节屈曲90°。医生站在病人身后，通过对骨盆施加压力。该试验可应用于仰卧位或俯卧位。
③ 推拉挤压试验（Thigh thrust test ）：患者处于仰卧位，髋关节屈曲，直接向检查台施加压力。如果在髋关节发生疼痛，则考虑骶髂关节的病变。疼痛刺激是通过髋关节屈曲和内收来建立的。
④ 床边试验（Gaenslen's test）：病人处于仰卧位，靠近床边。将病人一侧下肢拉向腹部，使膝盖和臀部屈曲。同时（离医生最近）固定在在检查台上，通过对另一侧下肢内侧（离医生最远）髂嵴和腿部加压力。疼痛表明测试侧骶髂关节的病变。
⑤ 骶骨推压试验（Sacral thrust test）：病人处于俯卧位，医生将一只手放在骶骨顶端，另一只手施加直接压力。
⑥ 4字试验（Faber (Patrick) test）：病人处于仰卧位，医生站在病人旁边，弯曲病人的膝盖，将脚后跟放置在另一侧的膝盖。另一方面，医生确保对侧髂前上棘保持在中立位置。医生对弯曲的膝盖施加轻微的压力。
试验诊断准确率研究：3个及以上阳性查体试验更具有诊断价值
影像学诊断准确率
因此，有文章表明，刺激试验诊断骶髂关节疼痛的证据是相对均衡的，而关于影像学诊断准确性的证据是有限的，利用局部麻醉阻滞进一步诊断骶髂关节疼痛的证据是良好。
透视下骶髂关节封闭术
① 体位：患者俯卧位，疼痛一侧在透视台上，我们将后SIJ注射线分为4个等份。
② 进针点位于髂后上棘与骶骨外侧嵴边界的平行线相交点，方向几乎是垂直透视角度进针。针刺处局部麻醉，23或22号长度90.0mm的穿刺针，插入关节中间部分，也就是之前说的第2区域。
③ 进针过程中遇到骨组织，此时调整透视机角度，尾倾25-30°。此时能清晰显示骶骨与髂骨之间的间隙。
④ 调整针的方向至关节后缘，继续进针至髂骨壁中部，回抽，此时由于软骨的存在，有时会有堵塞感，注射造影剂时适当退回针头。然后注射造影剂充满关节腔，再注射1.5-2.0ml2%的利多卡因。
通过此技术，80%能够成功到达骶髂关节。但有文章报道了，其中80例成功的病人中有4例病人由于坐骨神经的麻醉出现短暂下肢无力，其他病人无并发症。
⑤ 针对在透视及CT引导下注射失败的病例。作者采用O臂引导下骶髂关节封闭治疗：采用全身麻醉下，俯卧位，建立导航标志。在导航下，两枚穿刺针，一针位于关节头部，另一针位于关节尾部，其中一针注射3ml2%的罗哌卡因注射液，另一针回抽出现液体，确认关节内灌洗注射成功。此时疼痛缓解＞70%表示有效，结果显示单侧手术平均时间为13.0min，双侧为31.0min，92%的病例出现满意关节灌洗回流，81%患者疼痛缓解满意。其中1例出现皮下血肿后自行吸收，其余无明显并发症。
因此，在下腰痛的诊疗过程中，不可忽视骶髂关节的疾病，在临床中可结合影像学检查，应用查体试验排查鉴别，还可以进一步通过局部封闭治疗明确诊断，同时也是对于骶髂关节源性疼痛的治疗。
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