脊柱骨折（fracture of the spine）是骨科常见的创伤之一。我国脊柱骨折发生率占骨折中的5%～6%，其发生率由高到低依次为胸腰段、颈椎、腰椎和胸椎。脊柱骨折常并发脊髓或马尾神经的损伤。
从生理学角度分析，脊柱的稳定性与脊柱的解剖结构及组织学特点直接相关。从脊柱的二柱概念到三柱概念均表明，涉及椎管相邻部位的损伤，尤其是前柱及中柱是否稳定将直接影响节段的稳定性。从病理解剖与病理生理的角度分析，维持脊柱稳定性是治疗脊柱疾患的基本原则。因此，充分理解脊柱的分柱概念是脊柱外科医生在诊治脊柱疾患时不可缺少的理论依据。
Kelly和Whitesides将胸腰椎分为两个负重柱，即前柱（实心柱）和后柱（空心柱）。前柱为脊柱的负重部分，包括前、后纵韧带、椎体和椎间盘；后柱为脊柱的抗张力部分，包括椎弓、棘上韧带、黄韧带和椎间关节等。
Denis于1983年在二柱理论的基础上，提出了三柱分类概念。他通过影像学检查，主要是对400多例胸腰椎损伤患者的CT扫描，建议将椎节区分为前、中、后三柱（图1），并强调中柱的受损类型以及骨块位移方向与程度决定脊髓损伤的严重性。
前柱
指椎体的前1/2、前纵韧带及椎间盘的前1/2。此柱受损，主要表现为压缩骨折，不严重影响脊柱的稳定性。
中柱
主要指椎体及椎间盘的后1/2及后纵韧带。波及此柱的损伤主要为椎体爆裂骨折，可引起椎节失稳和脊髓损伤。
后柱
包括椎弓、椎间小关节、黄韧带、棘间韧带及棘上韧带。
Denis提出了脊柱的稳定性取决于中柱条件，而非后方韧带复合结构的理论，为脊柱外科的发展创立了一个崭新的概念。1984年Ferguson进一步完善Denis的三柱概念，将前柱定为椎体和椎间盘的前2/3和前纵韧带；中柱为椎体和椎间盘的后1/3和后纵韧带；而后柱则包括关节突关节和关节囊，上下棘间韧带和黄韧带。但脊柱的三柱理论仍有不足之处，主要是由于损伤机制十分复杂，所造成的损伤类型也千变万化，有后柱损伤的椎体爆裂骨折并不一定引起椎节的完全失稳。但无论如何，涉及中柱的损伤，原则上应视其为不稳定型，在治疗时应引起重视。Denis理论及其分类对认识脊柱骨折稳定性、指导治疗具有重大意义，是认识上的飞跃和巨大进步，目前临床上仍然广泛应用。
另外，McAfee曾提出一种分类方法，分类依据是中部骨韧带复合体的损伤形式。所谓中部骨韧带复合体包括：后纵韧带，椎体后1/2和纤维环的后半，其实就是Denis三柱结构中的中柱。共有6种损伤形式：
①楔形-压缩骨折：由向前的屈曲应力引起，造成单纯前柱破坏。除非有多个相邻椎体节段受损，这型损伤一般很少引起神经损伤。
②稳定的爆裂骨折：由压缩性负荷引起，造成前柱和中柱破坏，后柱完整。
③不稳定的爆裂骨折：压缩造成前柱和中柱破坏伴有后柱断裂。后柱可以因为压缩、侧方屈曲或旋转力量而造成破坏。因为不稳定，所以有创伤后脊椎后凸和引起进行性神经损伤症状的倾向。如果前柱和中柱是因为压缩引起的破坏，则后柱不出现分离性破坏。
④Chance骨折：是因为围绕前纵韧带前方的一个轴的屈曲力所造成的椎体水平撕脱骨折，整个椎体被强大的张力拉开。
⑤屈曲-牵张损伤：屈曲轴位于前纵韧带后方，前柱被压缩力破坏，而中柱和后柱则被牵张力破坏。因为黄韧带、棘间韧带和棘上韧带通常是断裂的，所以这种损伤是不稳定的。
⑥平移损伤：这种损伤是整个椎管断裂，表现为椎管排列紊乱。通常是剪力造成了三柱均被破坏，在受累节段，椎管的一部分发生横向移位。
胸腰椎脊柱由于脊柱解剖结构及受伤机制的复杂性，使脊柱损伤的分类目前尚无统一的方法，多种不同的单一分类方法各有其不同的侧重点，有的分类方法基于损伤的机制；有的基于脊髓损伤的程度；有的基于影像学表现；有的基于脊柱损伤后稳定性的改变。但单一的分类方法很难全面地反映脊柱损伤后的客观表现。因此，结合外伤情况进行综合分类可能更具有临床指导意义。下面将不同的脊柱骨折分型进行阐述。
Holdsworth于1963年提出了“柱”及后方韧带复合体的概念，将脊柱分为前、后二柱，并按照后方韧带复合体是否损伤将胸腰椎骨折分为稳定性骨折和不稳定性骨折两大类。稳定性脊柱骨折属于轻度和中度的压缩骨折，脊柱后柱完整，包括：①压缩性楔形骨折；②压缩性爆裂骨折。不稳定性脊柱骨折包括：①脱位；②伸展性骨折与脱位；③旋转性骨折与脱位（图2）。
图2 脊柱骨折的Holdsworth分型
A.压缩性楔形骨折；B.压缩性爆裂骨折；C.脱位；D.伸展性骨折与脱位；E.旋转性骨折与脱位（Holdsworth FW.Fractures，dislocations，and fracture-dislocationsof the spine.J Bone Joint Surg Br，1963，45：6-20）
Ferguson和Allen按照损伤机制对胸腰椎骨折进行分型。
1.屈曲压缩型
在屈曲压缩型骨折中，脊柱的屈曲导致椎体前柱的压缩，而后柱和中柱则承受张力。此类损伤可分为3型：Ⅰ型：压力下椎体前柱的楔形变，中柱和后柱保持完整。X线片示单纯椎体前方楔形变，前方压缩高度低于椎体高度的50%。Ⅱ型：椎体后柱损伤合并前柱楔形变。X线片可表现为棘突增宽、关节突半脱位或脱位或关节突的骨折脱位。Ⅲ型：椎体三柱损伤（图3A）。
2.屈曲分离型
此类骨折为屈曲张力下脊柱的三柱损伤，与Chance骨折类似（图3B）。此类损伤包括单纯的骨性损伤或韧带性损伤。
3.侧屈型
侧屈型骨折通常发生于脊柱侧屈位同时承受压力负荷造成的单侧椎体和后方结构的损伤（图3C）。可分为两种类型：一种为单侧的前柱和中柱损伤；另一种在单侧前柱和中柱受累的同时伴有张力侧椎体后方结构损伤。
4.移位型
此类损伤为损伤应力使受累椎体前方、后方或侧方的移位（图3D、E）。
5.扭转屈曲型
椎体前柱承受扭力和压缩应力，后柱承受扭力和张力。中柱也很可能累及。关节突也经常骨折和脱位，上方椎体骨折并前移（图3F）。
6.垂直压缩型
此类损伤为整个椎体受压变短。损伤可从单侧终板或双侧终板损伤至向心性的椎体前、中柱压缩骨折。当中柱骨折时，椎体后壁骨折块可突入椎管（图3G）。
7.伸展压缩型
此类损伤为前柱的张力性损伤和后柱结构的压缩应力下损伤（图3H）。
8.孤立型
包括单独的关节突、横突和椎弓根峡部骨折等。
在AO分类中定位代码颈椎为51、胸椎为52、腰椎为53。由于上颈椎的特殊形式，寰椎和枢椎进行单纯分类，下颈椎用51号命名。因而51. 01编码的损伤，不仅可以指寰椎和枢椎的损伤，也可指下颈椎的前、后损伤。“AO脊柱”技术委员会主席和“脊柱外科AO纲要”的作者Aebi提议，对于头颈过渡区到包括第二颈椎使用50号，因此可获得明确的分类。为了获得脊柱其他节段的这种明确性，应该常常在编码中指明椎骨的数目，例如第四颈椎为51. 04或损伤的11胸椎为52. 11。
AO分类基于在典型损伤时作用于脊柱的三种重要的作用力:
压力造成压缩和爆裂损伤为A型骨折；
拉力引起横向撕脱损伤为B型骨折；
轴向扭伤引起旋转损伤为C型骨折。
AO分类可以说明骨性损伤的严重程度及其力学稳定性、可能的手术、骨性或韧带愈合的预后。下列组和亚组的单位首先用空格（-），并且用1代替颈椎，2代替胸椎，3代替腰椎，数字放在第二个空格之后。例如：53. 05B2. 3，其中5代表脊柱，3代表腰椎，05代表第5腰椎，B2. 3型骨折为拉力引起横向撕脱损伤、骨性占优势的过度背伸的椎体压缩骨折（图4）。
图4 脊柱骨折的AO分型（Reinhold M，Audigé L，Schnake KJ，et al AO spine injuryclassification system：a revision proposal for the thoracic and lumbarspine. Eur Spine J，2013，22（10）：2184-2201.）
A型骨折：压力造成压缩和爆裂损伤。
嵌插或塌陷骨折（5-. -A1）：
1.上终板和下终板塌陷（5-. -A1. 1）。
2.楔形骨折（5-. -A1. 2）。
3.椎体塌陷（5-. -A1. 3）。
劈裂骨折（5-. -A2）：
1.矢状（5-. -A2. 1）。
2.冠状（5-. -A2. 2）。
3.钳状（5-. -A2. 3）。
爆裂骨折（5-. -A3）：
1.不完全（5-. -A3. 1）。
2.劈裂破裂骨折（5-. -A3. 2）。
3.完全（5-. -A3. 3）。
B型骨折：拉力引起横向撕脱损伤。
韧带占优势的过度背伸（5-. -B1）：
1.椎间盘横向破裂（5-. -B1. 1）。
2.椎体压缩骨折（椎体A型骨折）（5-. -B1. 2）。
骨性占优势的过度背伸（5-. -B2）：
1.水平2柱骨折（5-. -B2. 1）。
2.椎间盘横向破裂（5-. -B2. 2）。
3.椎体压缩骨折（椎体A型骨折）（5-. -B2. 3）。
通过椎间盘过度前伸（5-. -B3）。
1.过伸半脱位（5-. -B3. 1）。
2.过伸椎骨脱位（5-. -B3. 2）。
3.向后脱位（5-. -B3. 3）。
C型骨折：轴向扭伤引起旋转损伤。
椎体塌陷（A型）合并附加旋转成分（5-. -C1）：
1.旋转楔形骨折（5-. -C1. 1）。
2.旋转劈裂骨折（5-. -C1. 2）。
3.旋转破裂骨折（5-. -C1. 3）。
伴随附加旋转屈曲半脱位骨折（5-. -C2）：
1.合并旋转的屈曲牵伸损伤（B1型）（5-. -C2. 1）。
2.合并旋转的后侧骨性牵伸损伤（B2型）（5-. -C2. 2）。
3.合并旋转的过伸剪切损伤（5-. -C2. 3）。
旋转剪切损伤（5-. -C3）：
1.横行（5-. -C3. 1）。
2.斜形（5-. -C3. 2）。
AO分型在考虑损伤进展的同时，根据损伤的机制和病理状态，将骨折分为A、B、C三型，由A型到C型，脊柱的不稳定性及骨折严重程度呈逐渐增加趋势，伴随神经损伤几率越来越大，由此来判断脊柱损伤的严重程度及不稳定程度，从而为骨折的治疗指明了大方向。但对每一个具体骨折来说，对骨折的严重程度及脊柱不稳定性还没有达到量化指标去评估，一些特殊类型的骨折，如A3型骨折，还无法靠AO分型准确判定是前路手术还是后路手术。
随后Farcy根据Denis的三柱理论，提出了矢状面指数和不稳定程度的分级方法，尝试用运算方法对胸腰椎骨折的损害程度及不稳定性进行量化，该系统包含骨性结构和韧带结构，每损伤表示1分，其总分代表不稳定性，分值越大代表脊柱不稳定性越大。该方法根据分值选择具体的治疗方法和手术路径，具有一定的临床指导意义。
Denis三柱概念的提出，将人们对脊柱的结构及其功能单位的认识进一步深化。Denis分型将胸腰椎骨折分为4大类：
1. A类
压缩性骨折。此类骨折为前柱压缩，中柱保持完整。因为中柱的完整防止了骨折半脱位和椎体后壁骨折片突入椎管压迫神经组织，所以中柱的完整有重要意义。侧位X线片示骨折椎体后壁完整，椎体后方高度正常（中柱完整）。没有骨折椎体上方或下方椎体的半脱位（图5A1）。如果有侧方压缩性骨折，正位X线片示骨折椎体侧方楔形变（图5A2）。CT可显示完整的椎管（完整的中柱），没有骨折片突入椎管（图5A3）。
图5A Denis分型A类
2. B类爆裂性骨折。
轴向负荷作用于椎体前柱及中柱引起骨折，同时损害椎体的上或下终板或上、下终板。侧位X线片示椎体后壁骨折，椎体后方高度的丢失，骨折片倾斜或突入椎管内（椎体中柱的压缩性损害）（图5B1）；正位X线片示椎弓根间距的增加，椎板垂直骨折和后方关节突关节间隙增宽（图5B2）；CT示椎体环前、后方均骨折。椎体骨折片突入椎管压迫神经组织（图5B3）。
爆裂性骨折又分为5型：
①上下终板型。在轴向负荷下，椎体上、下终板均骨折。爆裂椎体上、下终板处的骨折片突入椎管（图5B4）。
②上终板型。此型也是最常见的爆裂性骨折。主要机制是轴向屈曲负荷所致（图5B5）。
③下终板型。此型骨折少见。此型骨折也为轴向和屈曲负荷所致（图5B6）。
④爆裂旋转型。由于旋转性损伤常被误诊为骨折-脱位。但其表现仍为爆裂性骨折的特征：椎体爆裂、椎弓根间距增宽、椎板垂直骨折、骨折块突入椎管和椎体后方高度的丢失。CT也显示骨折块突入椎管。此类骨折的损伤机制为轴向负荷和旋转负荷共同作用的结果（图5B7）。
⑤爆裂侧屈型。此类骨折不同于单纯侧方压缩性骨折，因其在正位X线片上示椎弓根间距增加；侧位X线片示椎体后壁骨折片突入椎管；CT也显示骨折片突入椎管，但局限于侧方（图5B8）。
图5B Denis分型B类（Denis F，Davis S，Comfort T.Saoral fractures：an importantproblem.Retrospective analysis of 236 cases.Clin Orthop Relat Res，1988，227：67-81）
3. C类安全带型骨折或座带型骨折。
此类损伤为屈曲负荷下椎体后柱及中柱承受张力，前柱为支点形成的损伤。前柱可出现压缩性骨折但并不失其铰链作用。此类骨折在屈曲时不稳定，但其不同于骨折-脱位，因为在后者通常铰链断裂并伴有脱位。此类骨折X线特征性表现为椎弓根和横突的水平劈裂，也可以为棘突或椎弓峡部的劈裂。在某些情况下，也可以是较小的棘突撕裂伴棘突间隙的增加。在受损椎体，椎体后方高度增加或椎间盘间隙增加。安全带型骨折的亚型：分为骨折线单水平型和双水平型，每型又有骨性损伤和软组织性损伤之分，合为4型（图5C）。
图5C Denis分型C类（Denis F，Davis S，Comfort T.Saoral fractures：an importantproblem.Retrospective analysis of 236 cases.Clin Orthop Relat Res，1988，227：67-81）
4. D类骨折脱位。
此类损伤为最不稳定的损伤。通常为在压力、张力、旋转应力或剪切力作用下的三柱损伤。X线表现为正位X线片或侧位X线片上椎体的半脱位或脱位；间接X线征象为多发性肋骨骨折、多发性横突骨折、单侧关节突骨折或较小的椎体偏移。
根据骨折脱位的损伤机制，此类损伤的亚型分为：
①屈曲旋转骨折脱位。此类骨折通常在张力和旋转应力或综合应力作用下发生脊柱前柱、中柱和后柱的完全损伤。X线特征性表现为一个椎体相对其他椎体的半脱位或脱位、棘突间隙增加、一侧上关节突的骨折移位提示后柱旋转损伤（图5D1、图5D2）；CT可见椎体旋转后椎管受累。
②剪力性骨折脱位。
此类骨折由综合应力机制引起前纵韧带的撕裂。椎间盘由前向后损伤，直至持续的剪力损伤上位椎体结构。此类骨折可分为2型：
①后前性的剪力性骨折。此类骨折上位椎体向前滑移。上方1～2个椎体后弓通常骨折，形成浮动的后弓。硬膜囊撕裂和截瘫的发生率非常高（图5D3）。
②前后性的剪力性骨折。上方椎体节段剪力下后方移位。在移位过程中，后弓完整，没有浮动椎板形成（图5D4）。
③屈曲分离性骨折脱位。此类骨折在张力下损伤后柱和中柱、前方纤维环的破裂和前纵韧带的剥离（图5D5）。
图5D Denis分型D类（Denis F，Davis S，Comfort.T.Saoral fractures：an importantproblem.Retrospective analysis of 236 cases.Clin Orthop Relat Res，1988，227：67-81）
Ⅰ.椎体骨折。
1.椎体前缘骨折。
2.椎体单纯屈曲压缩性骨折。
3.椎体爆裂性骨折。
4.椎体后缘骨折。
5.椎体Chance骨折。
Ⅱ.脊椎附件损伤。
1.关节突骨折。
2.关节突脱位。
3.椎弓峡部骨折。
4.横突骨折。
5.棘突骨折。
Ⅲ.椎间盘损伤。
Ⅳ.脊柱韧带损伤
脊柱的韧带性损伤多见的为前纵韧带、棘间韧带和棘上韧带损伤，黄韧带损伤较少。（引自：陶天遵.新编临床骨科学.北京：北京科学技术出版社，2002）
参考来源：书名：
参考来源：书名：骨科疾病的分类与分型标准（第2版）作者：胡永成，马信龙，马英出版社：人民卫生出版社出版时间：2014-02
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