聚焦“股骨粗隆间骨折”4大治疗方式，7个热点问题！

股骨粗隆间骨折，又被称为股骨转子间骨折，是临床最常见的一种髋部骨折，多发于老年患者，流病学统计显示，股骨粗隆间骨折占髋部骨折36%，占全身骨折的3.51%。目前，大部分学者认为早期手术治疗是股骨粗隆间骨折的首选方法。手术治疗的原则是将骨折准确复位、坚强固定并尽早下地活动，最终提高患者的生存质量。

钉板系统

1.动力髋螺钉（DHS）

DHS的使用要求股骨大转子外侧壁具有完整性，对于外侧壁完整、稳定的转子间骨折DHS是一种优秀的植入物，其钉板结构可使骨折的剪切力转化为轴向力，符合人体生物力学的特点。同时动力髋螺钉能够稳定的维持颈干角，可以有效防止髋内翻的发生。

但DHS也有其自身的设计缺陷，因其为偏心固定，偏心放置的拉力螺钉可能会失效，导致螺钉尖端从股骨头切出。为此，国外有学者提出了尖顶距概念，在正位和侧位分别测量拉力螺钉的尖端至股骨头软骨面的距离，两距离之和为TAD值，单位为毫米。一些学者认为TAD值小于20mm较为理想，当值大于25mm时拉力螺钉尖端切出股骨头的风险明显增加。严重骨质疏松的患者应用DHS时，因拉力螺钉与股骨头内的松质骨锚合力不足，更易出现切割现象。 

DHS固定的一些其他弱点：采取DHS内固定，术中需要过多暴露，软组织损伤较大，导致血供差。同时DHS在股骨颈内为单拉力螺钉固定，抗旋转能力稍差。对于反转子间骨折DHS更是禁忌，因为螺钉滑动方向与骨折线是平行的，分离应力取代加压作用，极易导致骨不连及内固定失效。 

2.动力髁螺钉（DCS）

动力髁螺钉固定时滑动螺钉置入点较高，适用于股骨大粗隆骨质完整或大粗隆骨折未超过1/2的骨折，滑动螺钉可以通过大粗隆、头颈部而达到有效固定，形成整体牢固的固定。

DCS的使用

DCS方法符合股骨近端的解剖结构，应力可以通过钢板的短臂分散至各螺钉，从而可以增加骨折近端抗旋转及屈曲的能力，适合于逆股骨粗隆间骨折合并股骨中上段严重粉碎的患者。DCS较少涉及骨折线，术后髋内翻、骨折不愈合等的发生率较低，且首次行DHS失败或者术后骨折不愈合的患者，可以选择DCS作为其翻修术的良好选择方法。DCS相对于DHS来说，其适用的骨折类型更为广泛，但对于大粗隆处皮质不连续或严重骨质疏松者则不适用。

3.解剖锁定接骨板

锁定接骨板是将微创稳定理念结合点接触接骨板的一种内固定方法，不仅具有标准AO接骨板和螺钉坚强固定技术，还具有内固定支架原理，能够加快骨折愈合。生物力学证实，解剖锁定接骨板经过股骨颈的螺钉弯曲应力、耐受性和抗旋转性都会更强，并且一体化的钉板系统可以显著地改善螺钉退出现象的发生。此外，由于锁定螺钉比较细，对外侧壁骨质破坏程度较低，进而避免了外侧壁塌陷情况的发生。

张鹏经研究指出了解剖锁定接骨板对股骨粗隆间骨折进行治疗的优势：①锁定接骨板不与骨面接触，使骨界面所受到的应力减少，进而保护了骨膜的血运；②多角度锁定螺钉增加了对骨的把持力，锁定一体系统形成了一种稳定的框架结构，增加粉碎性骨折的愈合；③多角度螺钉所形成的坚强的抗拔出合力尤其适合骨质疏松患者。

锁定钢板的头部呈膨大蛇形状，可以对粉碎性大粗隆进行适当的包容，辅助拉力螺钉可以很好地复位骨折断端，并进行良好的固定。王谦等采用锁定接骨板对股骨粗隆间骨折患者进行治疗，发现患者术中出血量较少，直视复位可减少透射次数，术后患者恢复良好，因此认为可以将锁定接骨板看做闭合复位失败的股骨粗隆间骨折内植物的很好选择。

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1、关于外侧壁

外侧壁不仅影响着骨折稳定性的判断，改变骨折类型的划分，还影响骨折治疗方式的选择。（股骨外侧壁这3种分型，内固定选择有何不同？）

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2、关于拉力螺钉的理想位置

本研究通过在矢状面的不同骨折形态上放置后倾、中性和前倾的拉力螺钉，来分析拉力螺钉的生物力学变化，并确定理想的拉力螺钉位置。（Injury：股骨粗隆间骨折拉力螺钉的理想位置）

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髓内固定

1.Gamma钉

Gamma钉的主钉位于髓腔内，而且靠近髓腔内侧，主钉力臂与股骨矩更加接近，使力学稳定性得以增加。Han等采用Gamma钉对股骨粗隆间骨折患者进行治疗，最终获得了良好的临床疗效，分析认为Gamma钉主钉更加接近中线，有利于负荷的传导，从临床上验证了Gamma钉治疗原理。

Gammar钉固定的优点：①是一种微创髓内固定方法，切口小、创伤小；②Gamma钉通过髓内钉和拉力螺钉的结合，使股骨上段和股骨颈牢固结合成一体，通过远端自锁钉固定髓内钉，可防止旋转和短缩移位，固定可靠。适用于所有类型的股骨粗隆间骨折，尤其适用于Evans-JensenⅢ、Ⅳ和Ⅴ型等骨质疏松性不稳定型骨折。

Gammar钉固定的缺点：①抗旋转能力差；②Gamma钉外翻角度过大有明显应力集中，容易出现髓内钉远端股骨干骨折及锁钉断裂；③股骨头坏死的发生及并发症率高；④骨质疏松、过早负重及拉力螺钉偏离股骨头中心等情况下拉力螺钉容易从股骨头颈切出。

2.股骨近端髓内钉（PFN）

PFN是世界卫生组织针对Gamma钉存在的不足进行改良后的一种髓内固定术。该法的优点是主钉、股骨颈螺钉的直径缩小，从而不但具有较好的固定作用，还能保持血液循环的通畅；第二个优势是可有效减少股骨头坏死的概率；除此之外，股骨近端髓内钉的近端细小，不易发生移位或旋转，固定牢靠，降低了髓内钉应力集中的情况，增强了临床疗效，有利于患者的术后恢复。

虽然PFN有良好的理论效果，但是在临床应用过程中还是出现了一些缺陷，表现在主钉进钉点显露困难，尤其对肥胖患者，需要将患肢强力内收才能插入主钉。还有学者指出，PFN为非扩髓设计，且最小号髓内钉直径为10mm，因此针对于髓腔直径小于10mm的患者无法使用，这缩小了PFN的适应证。

3.防旋型股骨近端髓内钉（PFNA）

PFNA是新改进的PFN系统，一方面继承了原PFN的优点，生物力学特点相同，另一方面在具体设计上有所创新，令固定更有效、操作更简单。

PFNA最大特点是：近端螺旋刀片替代拉力螺钉，增加了钉的把持力，也降低了股骨颈被切割的可能性。螺旋刀片打入股骨颈时，形成四边形骨隧道并被锁定，可以更好地防止螺钉松动。所以PFNA的防旋转能力优于传统螺钉，抗内翻能力也强于其他螺钉。PFNA也能避免出现“Z”字效应，降低股骨颈置钉困难，同时手术时间明显缩短。

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3、关于体位

在股骨转子间骨折的髓内钉固定治疗中，最常用牵引床仰卧位进行手术操作。骨科牵引手术床无须人工手动牵引，骨折复位后的维持力量也较人力持久，透视拍照时也可以避免医务人员的放射暴露。在牵引床的辅助下，患者最常用的体位为仰卧“剪刀”体位和仰卧单腿截石位。（『股骨转子间骨折』常用体位，基础必读！）

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4、关于并发症

本文介绍了关于髓内钉的优势以及伴随的诸多并发症，其中重点阐述了对线不良、螺钉切出、“Z”效应或反“Z”效应等10点并发症产生的原因以及建议的解决方法。（股骨粗隆间骨折髓内固定的10大并发症，产生的原因及解决办法！）

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5、关于复位

如果术中不能达到精确的解剖复位，那么也就意味着手术的失败或甚至严重的并发症例如主钉的切出和切入。本文将介绍一种巧妙的技术来克服这个问题，并通过拉钩撬拨技术使复位更接近解剖。（拉钩撬拨技术：巧妙复位股骨粗隆间骨折）

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外固定支架固定

股骨转子间骨折应尽可能选用内固定治疗，因为内固定具有更优的生物力学强度。但对有下列状况的患者，可以考虑选用外固定架治疗，具有更好的安全性：①有严重内科合并症，手术及麻醉风险高；②贫血，或稀有血型而难以获得血源者；③难以承担内固定的较高价格。

外固定架固定转子间骨折示意图

丛波等比较了外固定支架与Intertan髓内针治疗股骨粗隆间骨折的临床效果，认为外固定支架更适合合并内科疾病等手术风险较大的老年患者的骨折治疗中。髋关节横向弯矩产生的剪应力使股骨粗隆间骨折出现内翻短缩愈合，外固定将两根螺纹钉一同钉在股骨颈内，可以更好地控制剪应力，能够最大程度地降低骨折分离和髋内翻畸形的发生率。因此外固定支架治疗多用于髋部软组织损伤、局部感染等股骨粗隆间骨折，亦可用于反转子间粉碎的Evans-JensenⅤ型骨折。

外固定架治疗的缺点：钢针尾部外露，穿衣裤不便；有发生固定针松动、退出、针道感染的风险；患膝屈曲活动不便。

人工关节置换

人工髋关节置换术治疗股骨转子间骨折始于20世纪70年代。关节置换在股骨转子间骨折的指征仍有争论，2018年Grau等总结，包括以下几个方面：①有明显、严重的骨质疏松，不适合其他内固定方法；②骨折严重粉碎，难于复位固定，或预计内固定失败率较高；③转子间陈旧性骨折不愈合或畸形愈合；④转子间骨折内固定失败后的翻修；⑤股骨转子间骨折合并股骨颈骨折；⑥患侧髋关节既往已有症状的病变，如股骨头坏死或合并严重关节炎。

关长勇等分别采用人工关节置换和内固定对老年股骨粗隆间骨折患者进行治疗，并于术后对患者进行为期15~52个月的随访，结果发现，人工髋关节置换可以有效降低并发症发生率，并且可以避免由于内固定而引起的并发症，使患者下床负重时间得以缩短，并能够尽快恢复到受伤之前的生活水平。

但是人工关节置换术并非适合于所有的股骨转子间骨折，因为转子间骨折很少出现股骨头坏死及不愈合的情况，经过可靠的内固定骨折均能愈合，不会造成髋关节功能障碍。另外，人工关节置换术是一种高风险的手术，除了手术创伤较大及失血较多外，术后感染、骨溶解、假体松动、假体周围骨折等并发症也不容忽视。随访研究显示，高龄患者转子间骨折切开复位内固定的生存时长和存活率优于关节置换，因此，在应用此项技术时要依据患者的具体情况谨慎综合考虑。