2019年EHRA无症状心律失常的管理专家共识解读

心律失常包括房颤（AF）、持续性室上性心动过速（SVT）和非持续性室性心动过速（NSVT）等，发病率高，发作时大多数病人都能很感觉到心跳不规则，但也有不少病人可能无症状，完全不知道心律失常的发作。无症状性心律失常在临床实践中相当常见，并且可能对患者结局有重要影响，如无症状的房颤可能导致中风，无症状的室性心律失常可能导致猝死。 目前尚不清楚无症状性心律失常的评估和管理与有症状性心律失常是否有不同。临床医生须认识到无症状心律失常也可能需要详细筛查、评估和治疗。2019年3月，欧洲心律学会(EHRA)发布了无症状心律失常的管理共识，该共识为我们临床相关无症状心律失常的诊断，预后评估以及治疗提供了参考。      现将相关要点整理、解读如下：

一、无症状房性心律失常：

1.房早负荷较高的患者（HOLTER大于500次/24h）应考虑到房颤发生的风险增加，并应接受关于房颤症状的教育，应该对可能的房颤进行进一步评估，包括更详细或更长的心律监测。 

2.建议对高房早负荷患者进行全面的心血管危险因素调整，包括控制高血压、体重减轻和睡眠呼吸暂停筛查。

3.当仅观察到短暂的房颤发作（本身不能作为口服抗凝的指征）时，高房早负荷可能会增加是否抗凝治疗的可能。 

4.低到中度的房早负荷，没有记录的房颤，不能作为口服抗凝剂的指征。

来自哥本哈根Binici等人HOLTER数据的研究显示，中位随访时间6.3年后，过多的房早可能是远期中风或房颤发作的一个风险。Larsen等的研究发现有房性异位活动的人中风的风险是其他的2倍。对此观察的一个解释可能是频繁的房早可能发生房颤，从而导致中风和死亡的风险增加。

二、无症状预激：

1.间歇性预激波或电生理检查未显示高危特性的低危无症状预激患者无需射频治疗，对于这些患者临床随访是合理的。

2.无症状预激患者应考虑EPS行危险分层。高危无症状患者（旁道前传ERP<240ms；可诱导AVRT触发AF；多旁道）应考虑导管消融。

3.高强度运动或专业运动员、具有职业风险者，可考虑导管消融。

4.无论是进行消融治疗还是不治疗仅随访，都应与患者及家属讨论其个人的偏好及意愿。

有症状的预激综合征中SCD的终生风险估计为3–4%，因此，人们普遍认为有症状的预激是一种EPS的指征。然而，无症状预激SCD的终生风险较低，估计在0%到0.6%之间。PAPPON等最近报道了一项8年的单中心登记数据研究，包括2169名因心室预激而接受消融治疗的患者，其中有有症状和无症状的患者。在1001名未接受消融治疗的患者中，1.5%的患者发生心室颤动，几乎全部（15例中的13例）发生在儿童（中位年龄11岁）。在消融组，消融成功率为98.5%，随访8年无恶性心律失常或室颤发。

三、无症状房颤：

1.通过卒中风险评分，与症状性AF相同，无症状AF同样需要抗凝。

2.应考虑队高危人群筛查，如CHA2DS2-VASc大于等于2的房颤。

3.与有症状性房颤患者相同，无症状的房颤患者同样需要改变其生活方式。

4.对于无症状的持续性房颤患者进行复律治疗，建议在复律前首先区分患者是真的无症状还是已经适应了房颤的症状。

5.心率控制药物应在室率较快的房颤患者中应用，以降低心动过速诱发心肌病的风险。

6.经过详细的知情同意后，可根据无症状患者的意愿选择房颤的射频消融。

四、无症状室早：

1.无症状的频发室早患者（HOLTER>500次/24H），应由心律失常专业的专家进一步评估，以排除潜在结构性、缺血性或电生理性心脏病。

2.频发室早（>20%）为全因死亡和心血管死亡的标志，需加强随访。

3.在怀疑室早介导的心脏病患者时，应进行治疗。

4.治疗无症状室早时，应侧重于潜在心脏病治疗，以改善预后。

频发室早（通常定义为大于总数的10–15%/24小时）可损害左心室功能（室早诱导的心肌病），经药物治疗或导管消融术的治疗可逆转左心室功能。对室早负荷大于10%的患者应每年行左心室功能测量。在出现症状或有发展为左心室功能障碍的患者中，需要进行药物治疗（β受体阻滞剂、钙受体阻滞剂）和或导管消融术。

五、无症状室速：

1.应详细评估无症状室速的患者，以检测潜在结构性、缺血性或电生理性的心脏病。 

2.在排除急性冠脉狭窄后，ICD可用于无可逆性因素的LVEF<35%的持续性室速患者。 

3.LVEF>40%的无症状室速患者通常不进行特殊的抗心律失常治疗，但应优化潜在的心脏病治疗。 

在结构性心脏病患者中，无症状性心律失常通常是一种更为不祥的症状。除β受体阻滞剂外，没有抗心律失常药物能降低无症状室性心律失常和结构性心脏病患者的死亡率。

排除冠状动脉狭窄后，对于左室射血分数<35%的患者，ICD可用于无可逆原因的持续性室性心动过速。在轻度结构性心脏病，左室射血分数>40%，且VT耐受性良好的情况下，缺血性心肌病和ARVC有时也会单独进行VT消融。

运动员出现室性心动过速，即使没有症状，也应进行彻底的评估，以消除结构性心脏病或使用药物的可能性。运动性PVC和VTs与无结构性心脏病的运动员的不良事件无关。

六、无症状心动过缓：

1.对于晕厥患者，存在无症状严重心动过缓或心脏停搏>6s时，应进行诊断并治疗。

2.完全无症状的心动过缓，本身不必进行治疗。

睡眠呼吸暂停可能为无症状间歇性夜间心动过缓（窦性心动过缓或房室传导阻滞）的原因。据估计，约20%的严重睡眠呼吸暂停患者（即呼吸暂停-呼吸低通气指数>60/h）和约7.5%的未经选择的阻塞性睡眠呼吸暂停患者出现心搏阻滞。由于缺氧和呼吸暂停，快速的眼球运动睡眠和过度的迷走神经激活似乎是重要的机制。应首先尝试使用持续气道正压通气治疗，这可以预防80-90%的患者发生心脏传导阻滞。

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画龙点睛 专家点评

就如无症状的高血压一样，无症状的心律失常也有一定的危害性。目前，我们许多的临床研究都是聚焦于症状性心律失常。那么，无症状心律失常的诊治是否和症状性心律失常一样尚不得而知，但我们在临床实践中确实碰到相当多的无症状心律失常患者。2019年欧洲心律学会(EHRA)发布的无症状心律失常的管理共识为我们临床医师诊治无症状心律失常提供了依据。未来，我们应加强无症状心律失常患者的筛查，同时做好该部分患者风险评估、临床诊治的相关研究。当然对于无症状心律失常患者的教育也应是管理中重要的组成部分，这可让患者了解病情、参与治疗，最终结合患者自身的意愿制定个体化治疗方案。（同济大学附属东方医院心律失常中心 杨兵教授）