2021年04月23-24日，由南方医科大学南方医院、广东省中山市人民医院承办的“广州痔病及便秘诊治高峰论坛”在广州市南湖假日酒店召开。子敬（广东省连州市人民医院潘新智）应邀参会学习，记录下部分“内镜下内痔套扎治疗”等相关内容，现总结归纳后分享如下：
一、经内镜痔套扎术应用与进展——梅州市人民医院消化内科主任王胜炳教授。
1、要治痔，先辨清齿状线，齿状线比肛直线更重要。齿状线是肛瓣边缘和肛柱下端共同在直肠和肛管交界处形成一锯齿状的环行线，齿状线是直肠与肛管的交界线。
2、齿状线以上表面为黏膜，为单层柱状上皮；齿状线以下表面为皮肤，为复层扁平上皮；肛管内上部为移行上皮,下部为角化的复层扁平上皮。解剖定义齿状线与内镜下齿状线在内镜吸气状态下两线趋于融合，在内镜充气状态下两线拉伸分离，两线属于同一齿状线带。
3、肛管解剖定义：解剖学肛管：肛管上自齿状线，下至肛门缘，长约1.5-2cm。齿状线是直肠与肛管的交界线。外科学肛管：肛门部疾病主要发生在齿状线上下1.5-2cm范围内，长约3-4cm。肛直肠线即各肛柱上端的连线，为肛管与直肠的分界线。特别注意：肛管和直肠分界线在解剖学肛管和外科学肛管中的定义是不同的，很容易混淆。
4、痔的治疗原则：无症状的痔无需治疗；有症状的痔重在减轻或消除症状，而非根治；以非手术治疗为主；注重肛垫结构和功能保护；微创化的发展趋势；无痛化的术中、术后体验。包括：一般治疗：纤维性饮食 通便 坐浴 避免久坐久站；药物治疗：口服、局部用药（油剂和栓剂、外敷消炎止痛药）；中医中药；注射硬化疗法；胶圈套扎疗法；手术疗法：外剥内扎术 血栓外痔剥离术；吻合器痔上黏膜环切术（PPH）。
5、痔套扎治疗中国专家共识（2015版）：套扎对痔具有良好的近期及远期效果，胶圈套扎治疗已成为治疗症状性痔的首选方法。适用于具有脱出和出血症状的痔，包括Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度内痔及混合痔的内痔部分。混合痔的内痔部分经套扎后，其提吊作用使黏膜回缩，外痔脱出也可得到不同程度的改善。
6、内痔套扎方法：有内痔部分痔核套扎术、痔上直肠黏膜套扎术，可两种方法联用，倒镜套扎和顺镜套扎都可，我主张以倒镜套扎为主，视野更清晰，操控更准确，套扎球更饱满，一般先倒镜套扎内痔痔核3-4环、痔上黏膜2-3环，必要时再顺镜套扎1-2环，共6-7环。针对出血的治疗：套扎3-4环即可，1次套扎，一般不用再次套扎。针对脱出的治疗：套扎5-7环，不必超过7环，较重的脱出，4周后可做第2次套扎。
7、内痔套扎术后并发症：100%有肛门坠胀感、便意感，一般1-2天可以缓解；少数有排尿困难，尿潴留；套扎到外痔部分并发疼痛；套扎环过早脱落、套扎后溃疡形成、或过度运动、用力排便并发出血；术后3-7天排便时少许带血，不必特别处理；还可继发血栓性外痔，套扎球脱出嵌顿，肛周感染，狭窄等。
8、内痔套扎术后注意事项：半流饮食，不禁食，不大量输液；抗菌药物（不常规使用，必要时可选用，一般口服）：1-3天，必要时延长至7天；排尿困难时导尿，一般不留置尿管；避免用力大便，可用通便药物，软化大便，便后局部清洗；避免久坐、骑车；避免劳累和剧烈运动；避免性生活2周；一般不用坐盆。
9、内痔套扎术禁忌证：内痔套扎术禁忌证：有严重的心、肝、肾疾患及凝血功能障碍（包括正在进行抗凝治疗）；血栓性外痔；直肠及肛管有严重感染或炎性病变、结直肠肿瘤；妊娠期妇女。而有盆腔放疗史，近期有反复行硬化剂注射治疗史为相对禁忌。
10、选择套扎，把套扎做好，选择硬化，把硬化做好，没有必要常规联用，套扎或硬化出现并发症时可相互补位。疗效欠佳时可序贯治疗。消化内科和肛肠外科紧密合作与支持，甚为重要。
11、国产南微套扎器特点：优化套筒结构，真正实现“超视野”效果；能够方便操作者全视野观察手术每一个动作，优化了套扎定位；优化了胶圈的内径和和厚度，提升套扎力，胶圈滑脱率更低。
二、内镜下痔套扎术——江西赣州市第五人民医院消化科主任梁斌教授。
1、中国有5亿痔病患者，99.47%内痔为Ⅰ-Ⅲ度；胃内外指南：Ⅰ-Ⅲ级内痔，如药物治疗无效，可进行套扎、硬化等治疗，痔的套扎治疗是最有效的选择。
2、痔的现代治疗：无症状的痔无需治疗；只有并发出血、贫血、脱出、嵌顿、血栓形成时才需治疗；痔治疗目的不是消除痔，而是减轻或消除症状，以非手术治疗为主。
3、内镜治疗的优势：视野好，齿状线清晰；可翻转内镜，无视觉盲区；操作简单灵活。
4、内痔套扎适应证：Ⅰ-Ⅲ度内痔，混合痔内痔部分，直肠粘膜脱垂，PPH等治疗效果不佳者；禁忌症：单纯外痔，肛乳头肥大，痔核长期反复脱出，直肠息肉疑有恶变，混合痔外痔部分，内痔血栓形成，内痔纤维化，有出血倾向。
5、内镜下痔套扎术（ERBL）机理：套扎的粘膜皱缩，肛垫上提；局部炎症反应致粘膜、粘膜下层与浅肌层粘连，肛垫固定于较高位置；阻断部分痔血供或减少静脉倒流，减少痔的充血肥大或血流淤滞，使痔块萎缩；直接套扎痔块基底部，即刻止血。套扎后血管闭塞机化、痔块萎缩脱落，底部粘膜愈合速度快。
6、认清齿状线是准确注射、避免术后疼痛的关键。
7、芍倍注射收敛固涩，凉血止血，活血化瘀，用于各期内痔及静脉曲张型混合痔治疗中的止血、使痔核萎缩；是软化剂不是硬化剂，可注射到齿状线下方。
8、内痔是不痛的，除非合并感染；内痔脱垂者套扎一周后复查，可嘱患者做排便动作，以有无再脱出判断疗效。
子敬学习体会：痔是人体肛门海绵样的生理结构，缓冲大便、保护肛门肌肉，内痔跟食道静脉曲张治疗不一样，不要追求血管内注射；而是注射至组织间或血管内；套扎是错位套扎，一定要避开齿状线；内痔是良性疾病，必须是追求无创，微微创，微创治疗为主。能否结合盆腔肛门CTA，CTV及超声内镜等仪器对痔病进行精准诊断，“肛垫”（肛管血管垫）的生理重要性，要避免过渡治疗，对有问题的“犯罪”的痔，做好标记，再进行硬化或套扎等精准治疗，这或许是发展的方向。
子敬（广东省连州市人民医院潘新智）2021-04-23至2021-06-21整理，此次学习给子敬较深印象为红色字体内容，感谢王胜炳教授协助审稿，语音摘录内容不全，谨供各位老师参考，语音摘录内容可能存在不正确的地方，请各位老师批评指正，谢谢！
声明：以上是子敬（广东省连州市人民医院潘新智）个人的学习笔记，如有错记、漏记、记录不完整等情况，纯属于本人问题，与授课老师无关。
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